高温保管の血液製剤輸血 47人に 半田・総合医療センター
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知多半島総合医療センター(半田市)で、47人の患者に高温保管された血液製剤(赤血球)が輸血されていたことが22日、わかった。同センターが読売新聞の取材に明らかにした。血液製剤を保管する冷蔵庫のドアが開いていたのが原因で、温度管理のアラーム機能がオフになっていた。健康被害の報告はないという。
同センターによると、7月19日朝、血液製剤を保管する冷蔵庫のドアが数センチ開いているのに、職員が気づいた。庫内に入っていた18本の血液製剤は適切に管理されていないとして、全て廃棄した。
庫内温度を通常5度前後に設定し、血液製剤を保管しているが、同センターの調査では、庫内温度が夜間時間帯に一時上昇したケースが3日間で計29時間あった。最高で約21度まで上昇したという。この時に保管されていた血液製剤が、入院、外来患者47人に輸血された。同センターが4月に移転開院した際、冷蔵庫の温度管理のアラーム機能を切り、そのまま運用されていた。
同センターは22日、不適切に管理された血液製剤を輸血された患者に改めて説明と謝罪の電話などを始めた。同センターでは冷蔵庫の開閉と施錠管理を徹底し、関係職員の研修をして再発防止を図っている。