※全角カタカナで入力してください。

※半角英数字で入力してください。
※ご入力いただいたメールアドレスに不備があった場合や、ご応募後にメールアドレスを変更された場合は、賞品の送付ができかねますので、予めご了承ください。

※ご購入いただいた商品が複数ある場合は、全て選択してください。

※税込の金額でご記入ください。
※ご購入いただいた商品が複数ある場合は、合計金額をご記入ください。

※キャンペーン対象商品を1点以上お買い上げの購買証明1枚で1口のご応募が可能です。
※ご応募には「購入商品、購入個数、購入日、購入店舗」が確認できる購買証明が必要です。
※アンテノール全店、菊屋の一部店舗とコージーコーナーの一部店舗のレシートには商品名が記載されませんのでレシートの、購入商品が対象商品であることをご確認の上、レシートの該当商品に〇をつけて写真を撮影してアップしてください。
※ご応募1回あたり、受付は1口限りとなります。
※2口以上に相当する購買証明を撮影してご応募の場合も受付は1口となります。
※ファイル形式は【jpg・jpeg・png・gif】、アップロード可能なファイルサイズは最大5MBです。