(cache)2026年8月22日〜24日開催3･6･9･SUMITT2026 縄文回帰 FINAL申込フォーム

名前 Required

名前（フリガナ） Required

メールアドレス Required

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

性別 Required

男性

女性

その他

住所

郵便番号 Required

都道府県 Required

市区町村 Required

番地 Required

建物名・部屋番号 Optional

8月22日(土)大施術会申し込み Optional

・広島本店「みろくのとびら」にて開催いたします。
・複数名申し込まれる場合は、必ず備考欄に全員分のお名前をご記入ください。
・リピート割引(初回の半額)をご希望の方は、「いつ、どこで施術を受けたか」を備考欄にご記入ください。
・銀行振込の場合は3.73％割引とさせていただきます。

規約に同意する Required

当店では、施術前に同意書の確認をお願いしております。施術当日にご署名をいただきますので、事前に必ず内容をご確認ください。

【免責事項】
当店（株式会社3･6･9･発明研究所）では、お客様ご自身の身体の還元作用を促すことで、循環排泄機能の改善を試みる施術を行っております。
健康維持などを期待するもので、医療行為や傷病の治療などは目的としておりません。
安全な施術を受けて頂くため、施術内容に関しては充分な配慮をしております。
・万一の人為的なミスが発生した場合でも、一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
・当店を利用中に、故意または過失により当店・他の会員・第三者に損害を与えた場合は、お客様自身が当該損害に関する責任を負うものとします。
・退店後において、因果関係が不明瞭な傷病につきましても、一切の責任を負いかねます。
・未成年の場合は、親権者の同意が必要です。
・ご体調によっては好転反応として、倦怠感、頭痛、かゆみ、湿疹、眠気等が起こる場合があります。

【注意事項】
下に当てはまる方は当店では施術をお断りをする場合があります。
・ペースメーカー、人工弁等人工臓器・ステントを埋め込まれている方
・妊娠中の方
・強力な、もしくは大量の薬物を服用されている方
・著しい発熱等体調不良の方
・著しく免疫力が落ちている方
・大きな怪我をされている方
・既往症がある方（糖尿病・心臓病・てんかん症・骨粗鬆症・狭心症など）
・半年以内に手術を受けた方
・コロナワクチンおよびインフルエンザワクチンを3年以内に4回以上接種された方
・伝染病や感染症に罹患されている方（インフルエンザ・B型又はC型肝炎・HIV）
・24時間以内に注射を受けた方
・飲酒をされている方
・極端に血圧が高い方
・脈拍が極端に早い方

より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。
万が一ご自身の判断で施術を受け、何らかのトラブルが生じた場合でも、当店では一切の責任を負い兼ねます。あらかじめご了承ください。
以下に該当する方は、ご本人の判断で施術を受けることを了承していただくとともに、施術によって発生した悪影響に関しては当店では一切責任を負い兼ねます。

また、他のお客様に迷惑をかける行為（大声を出す・マナーに反する・反社会的勢力のような言動）があった場合など、スタッフが継続不可能と判断した際は、途中で施術を中断させていただきます。
より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。

施術後の怪我や痛み・不調に関しては当店の施術が原因であると明確に分からない限りはいかなる場合も返金・賠償には一切応じられません。
身分を詐称していた場合においても同じですのでご注意下さい。

施術の偵察、盗用と思しき行為はご遠慮下さい。
施設内容を無断で撮影、録音、第三者への提供やネット媒体への掲載は固くお断りします。

【個人情報の取り扱い同意書】
当店では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

利用目的：当店は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
サービス実施・相談・お問い合わせへの回答、商品・サービス・イベントの案内のため

第三者提供：当店は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
法令に基づく場合、人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、国の機関や地方公共団体・その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

開示請求：個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。
手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。
当店は、事前の告知なく本規約を変更できるものとし、変更後の利用規約は公式ホームページへの掲示によって告知いたします。

同意する

規約に同意する Required

当店では、施術前に同意書の確認をお願いしております。施術当日にご署名をいただきますので、事前に必ず内容をご確認ください。

【免責事項】
当店（株式会社3･6･9･発明研究所）では、お客様ご自身の身体の還元作用を促すことで、循環排泄機能の改善を試みる施術を行っております。
健康維持などを期待するもので、医療行為や傷病の治療などは目的としておりません。
安全な施術を受けて頂くため、施術内容に関しては充分な配慮をしております。
・万一の人為的なミスが発生した場合でも、一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
・当店を利用中に、故意または過失により当店・他の会員・第三者に損害を与えた場合は、お客様自身が当該損害に関する責任を負うものとします。
・退店後において、因果関係が不明瞭な傷病につきましても、一切の責任を負いかねます。
・未成年の場合は、親権者の同意が必要です。
・ご体調によっては好転反応として、倦怠感、頭痛、かゆみ、湿疹、眠気等が起こる場合があります。

【注意事項】
下に当てはまる方は当店では施術をお断りをする場合があります。
・ペースメーカー、人工弁等人工臓器・ステントを埋め込まれている方
・妊娠中の方
・強力な、もしくは大量の薬物を服用されている方
・著しい発熱等体調不良の方
・著しく免疫力が落ちている方
・大きな怪我をされている方
・既往症がある方（糖尿病・心臓病・てんかん症・骨粗鬆症・狭心症など）
・半年以内に手術を受けた方
・コロナワクチンおよびインフルエンザワクチンを3年以内に4回以上接種された方
・伝染病や感染症に罹患されている方（インフルエンザ・B型又はC型肝炎・HIV）
・24時間以内に注射を受けた方
・飲酒をされている方
・極端に血圧が高い方
・脈拍が極端に早い方

より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。
万が一ご自身の判断で施術を受け、何らかのトラブルが生じた場合でも、当店では一切の責任を負い兼ねます。あらかじめご了承ください。
以下に該当する方は、ご本人の判断で施術を受けることを了承していただくとともに、施術によって発生した悪影響に関しては当店では一切責任を負い兼ねます。

また、他のお客様に迷惑をかける行為（大声を出す・マナーに反する・反社会的勢力のような言動）があった場合など、スタッフが継続不可能と判断した際は、途中で施術を中断させていただきます。
より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。

施術後の怪我や痛み・不調に関しては当店の施術が原因であると明確に分からない限りはいかなる場合も返金・賠償には一切応じられません。
身分を詐称していた場合においても同じですのでご注意下さい。

施術の偵察、盗用と思しき行為はご遠慮下さい。
施設内容を無断で撮影、録音、第三者への提供やネット媒体への掲載は固くお断りします。

【個人情報の取り扱い同意書】
当店では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

利用目的：当店は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
サービス実施・相談・お問い合わせへの回答、商品・サービス・イベントの案内のため

第三者提供：当店は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
法令に基づく場合、人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、国の機関や地方公共団体・その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

開示請求：個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。
手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。
当店は、事前の告知なく本規約を変更できるものとし、変更後の利用規約は公式ホームページへの掲示によって告知いたします。

同意する

規約に同意する Required

当店では、施術前に同意書の確認をお願いしております。施術当日にご署名をいただきますので、事前に必ず内容をご確認ください。

【免責事項】
当店（株式会社3･6･9･発明研究所）では、お客様ご自身の身体の還元作用を促すことで、循環排泄機能の改善を試みる施術を行っております。
健康維持などを期待するもので、医療行為や傷病の治療などは目的としておりません。
安全な施術を受けて頂くため、施術内容に関しては充分な配慮をしております。
・万一の人為的なミスが発生した場合でも、一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
・当店を利用中に、故意または過失により当店・他の会員・第三者に損害を与えた場合は、お客様自身が当該損害に関する責任を負うものとします。
・退店後において、因果関係が不明瞭な傷病につきましても、一切の責任を負いかねます。
・未成年の場合は、親権者の同意が必要です。
・ご体調によっては好転反応として、倦怠感、頭痛、かゆみ、湿疹、眠気等が起こる場合があります。

【注意事項】
下に当てはまる方は当店では施術をお断りをする場合があります。
・ペースメーカー、人工弁等人工臓器・ステントを埋め込まれている方
・妊娠中の方
・強力な、もしくは大量の薬物を服用されている方
・著しい発熱等体調不良の方
・著しく免疫力が落ちている方
・大きな怪我をされている方
・既往症がある方（糖尿病・心臓病・てんかん症・骨粗鬆症・狭心症など）
・半年以内に手術を受けた方
・コロナワクチンおよびインフルエンザワクチンを3年以内に4回以上接種された方
・伝染病や感染症に罹患されている方（インフルエンザ・B型又はC型肝炎・HIV）
・24時間以内に注射を受けた方
・飲酒をされている方
・極端に血圧が高い方
・脈拍が極端に早い方

より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。
万が一ご自身の判断で施術を受け、何らかのトラブルが生じた場合でも、当店では一切の責任を負い兼ねます。あらかじめご了承ください。
以下に該当する方は、ご本人の判断で施術を受けることを了承していただくとともに、施術によって発生した悪影響に関しては当店では一切責任を負い兼ねます。

また、他のお客様に迷惑をかける行為（大声を出す・マナーに反する・反社会的勢力のような言動）があった場合など、スタッフが継続不可能と判断した際は、途中で施術を中断させていただきます。
より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。

施術後の怪我や痛み・不調に関しては当店の施術が原因であると明確に分からない限りはいかなる場合も返金・賠償には一切応じられません。
身分を詐称していた場合においても同じですのでご注意下さい。

施術の偵察、盗用と思しき行為はご遠慮下さい。
施設内容を無断で撮影、録音、第三者への提供やネット媒体への掲載は固くお断りします。

【個人情報の取り扱い同意書】
当店では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

利用目的：当店は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
サービス実施・相談・お問い合わせへの回答、商品・サービス・イベントの案内のため

第三者提供：当店は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
法令に基づく場合、人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、国の機関や地方公共団体・その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

開示請求：個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。
手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。
当店は、事前の告知なく本規約を変更できるものとし、変更後の利用規約は公式ホームページへの掲示によって告知いたします。

同意する

規約に同意する Required

当店では、施術前に同意書の確認をお願いしております。施術当日にご署名をいただきますので、事前に必ず内容をご確認ください。

【免責事項】
当店（株式会社3･6･9･発明研究所）では、お客様ご自身の身体の還元作用を促すことで、循環排泄機能の改善を試みる施術を行っております。
健康維持などを期待するもので、医療行為や傷病の治療などは目的としておりません。
安全な施術を受けて頂くため、施術内容に関しては充分な配慮をしております。
・万一の人為的なミスが発生した場合でも、一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
・当店を利用中に、故意または過失により当店・他の会員・第三者に損害を与えた場合は、お客様自身が当該損害に関する責任を負うものとします。
・退店後において、因果関係が不明瞭な傷病につきましても、一切の責任を負いかねます。
・未成年の場合は、親権者の同意が必要です。
・ご体調によっては好転反応として、倦怠感、頭痛、かゆみ、湿疹、眠気等が起こる場合があります。

【注意事項】
下に当てはまる方は当店では施術をお断りをする場合があります。
・ペースメーカー、人工弁等人工臓器・ステントを埋め込まれている方
・妊娠中の方
・強力な、もしくは大量の薬物を服用されている方
・著しい発熱等体調不良の方
・著しく免疫力が落ちている方
・大きな怪我をされている方
・既往症がある方（糖尿病・心臓病・てんかん症・骨粗鬆症・狭心症など）
・半年以内に手術を受けた方
・コロナワクチンおよびインフルエンザワクチンを3年以内に4回以上接種された方
・伝染病や感染症に罹患されている方（インフルエンザ・B型又はC型肝炎・HIV）
・24時間以内に注射を受けた方
・飲酒をされている方
・極端に血圧が高い方
・脈拍が極端に早い方

より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。
万が一ご自身の判断で施術を受け、何らかのトラブルが生じた場合でも、当店では一切の責任を負い兼ねます。あらかじめご了承ください。
以下に該当する方は、ご本人の判断で施術を受けることを了承していただくとともに、施術によって発生した悪影響に関しては当店では一切責任を負い兼ねます。

また、他のお客様に迷惑をかける行為（大声を出す・マナーに反する・反社会的勢力のような言動）があった場合など、スタッフが継続不可能と判断した際は、途中で施術を中断させていただきます。
より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。

施術後の怪我や痛み・不調に関しては当店の施術が原因であると明確に分からない限りはいかなる場合も返金・賠償には一切応じられません。
身分を詐称していた場合においても同じですのでご注意下さい。

施術の偵察、盗用と思しき行為はご遠慮下さい。
施設内容を無断で撮影、録音、第三者への提供やネット媒体への掲載は固くお断りします。

【個人情報の取り扱い同意書】
当店では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

利用目的：当店は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
サービス実施・相談・お問い合わせへの回答、商品・サービス・イベントの案内のため

第三者提供：当店は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
法令に基づく場合、人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、国の機関や地方公共団体・その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

開示請求：個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。
手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。
当店は、事前の告知なく本規約を変更できるものとし、変更後の利用規約は公式ホームページへの掲示によって告知いたします。

同意する

規約に同意する Required

当店では、施術前に同意書の確認をお願いしております。施術当日にご署名をいただきますので、事前に必ず内容をご確認ください。

【免責事項】
当店（株式会社3･6･9･発明研究所）では、お客様ご自身の身体の還元作用を促すことで、循環排泄機能の改善を試みる施術を行っております。
健康維持などを期待するもので、医療行為や傷病の治療などは目的としておりません。
安全な施術を受けて頂くため、施術内容に関しては充分な配慮をしております。
・万一の人為的なミスが発生した場合でも、一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
・当店を利用中に、故意または過失により当店・他の会員・第三者に損害を与えた場合は、お客様自身が当該損害に関する責任を負うものとします。
・退店後において、因果関係が不明瞭な傷病につきましても、一切の責任を負いかねます。
・未成年の場合は、親権者の同意が必要です。
・ご体調によっては好転反応として、倦怠感、頭痛、かゆみ、湿疹、眠気等が起こる場合があります。

【注意事項】
下に当てはまる方は当店では施術をお断りをする場合があります。
・ペースメーカー、人工弁等人工臓器・ステントを埋め込まれている方
・妊娠中の方
・強力な、もしくは大量の薬物を服用されている方
・著しい発熱等体調不良の方
・著しく免疫力が落ちている方
・大きな怪我をされている方
・既往症がある方（糖尿病・心臓病・てんかん症・骨粗鬆症・狭心症など）
・半年以内に手術を受けた方
・コロナワクチンおよびインフルエンザワクチンを3年以内に4回以上接種された方
・伝染病や感染症に罹患されている方（インフルエンザ・B型又はC型肝炎・HIV）
・24時間以内に注射を受けた方
・飲酒をされている方
・極端に血圧が高い方
・脈拍が極端に早い方

より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。
万が一ご自身の判断で施術を受け、何らかのトラブルが生じた場合でも、当店では一切の責任を負い兼ねます。あらかじめご了承ください。
以下に該当する方は、ご本人の判断で施術を受けることを了承していただくとともに、施術によって発生した悪影響に関しては当店では一切責任を負い兼ねます。

また、他のお客様に迷惑をかける行為（大声を出す・マナーに反する・反社会的勢力のような言動）があった場合など、スタッフが継続不可能と判断した際は、途中で施術を中断させていただきます。
より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。

施術後の怪我や痛み・不調に関しては当店の施術が原因であると明確に分からない限りはいかなる場合も返金・賠償には一切応じられません。
身分を詐称していた場合においても同じですのでご注意下さい。

施術の偵察、盗用と思しき行為はご遠慮下さい。
施設内容を無断で撮影、録音、第三者への提供やネット媒体への掲載は固くお断りします。

【個人情報の取り扱い同意書】
当店では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

利用目的：当店は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
サービス実施・相談・お問い合わせへの回答、商品・サービス・イベントの案内のため

第三者提供：当店は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
法令に基づく場合、人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、国の機関や地方公共団体・その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

開示請求：個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。
手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。
当店は、事前の告知なく本規約を変更できるものとし、変更後の利用規約は公式ホームページへの掲示によって告知いたします。

同意する

規約に同意する Required

当店では、施術前に同意書の確認をお願いしております。施術当日にご署名をいただきますので、事前に必ず内容をご確認ください。

【免責事項】
当店（株式会社3･6･9･発明研究所）では、お客様ご自身の身体の還元作用を促すことで、循環排泄機能の改善を試みる施術を行っております。
健康維持などを期待するもので、医療行為や傷病の治療などは目的としておりません。
安全な施術を受けて頂くため、施術内容に関しては充分な配慮をしております。
・万一の人為的なミスが発生した場合でも、一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
・当店を利用中に、故意または過失により当店・他の会員・第三者に損害を与えた場合は、お客様自身が当該損害に関する責任を負うものとします。
・退店後において、因果関係が不明瞭な傷病につきましても、一切の責任を負いかねます。
・未成年の場合は、親権者の同意が必要です。
・ご体調によっては好転反応として、倦怠感、頭痛、かゆみ、湿疹、眠気等が起こる場合があります。

【注意事項】
下に当てはまる方は当店では施術をお断りをする場合があります。
・ペースメーカー、人工弁等人工臓器・ステントを埋め込まれている方
・妊娠中の方
・強力な、もしくは大量の薬物を服用されている方
・著しい発熱等体調不良の方
・著しく免疫力が落ちている方
・大きな怪我をされている方
・既往症がある方（糖尿病・心臓病・てんかん症・骨粗鬆症・狭心症など）
・半年以内に手術を受けた方
・コロナワクチンおよびインフルエンザワクチンを3年以内に4回以上接種された方
・伝染病や感染症に罹患されている方（インフルエンザ・B型又はC型肝炎・HIV）
・24時間以内に注射を受けた方
・飲酒をされている方
・極端に血圧が高い方
・脈拍が極端に早い方

より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。
万が一ご自身の判断で施術を受け、何らかのトラブルが生じた場合でも、当店では一切の責任を負い兼ねます。あらかじめご了承ください。
以下に該当する方は、ご本人の判断で施術を受けることを了承していただくとともに、施術によって発生した悪影響に関しては当店では一切責任を負い兼ねます。

また、他のお客様に迷惑をかける行為（大声を出す・マナーに反する・反社会的勢力のような言動）があった場合など、スタッフが継続不可能と判断した際は、途中で施術を中断させていただきます。
より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。

施術後の怪我や痛み・不調に関しては当店の施術が原因であると明確に分からない限りはいかなる場合も返金・賠償には一切応じられません。
身分を詐称していた場合においても同じですのでご注意下さい。

施術の偵察、盗用と思しき行為はご遠慮下さい。
施設内容を無断で撮影、録音、第三者への提供やネット媒体への掲載は固くお断りします。

【個人情報の取り扱い同意書】
当店では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

利用目的：当店は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
サービス実施・相談・お問い合わせへの回答、商品・サービス・イベントの案内のため

第三者提供：当店は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
法令に基づく場合、人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、国の機関や地方公共団体・その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

開示請求：個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。
手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。
当店は、事前の告知なく本規約を変更できるものとし、変更後の利用規約は公式ホームページへの掲示によって告知いたします。

同意する

規約に同意する Required

当店では、施術前に同意書の確認をお願いしております。施術当日にご署名をいただきますので、事前に必ず内容をご確認ください。

【免責事項】
当店（株式会社3･6･9･発明研究所）では、お客様ご自身の身体の還元作用を促すことで、循環排泄機能の改善を試みる施術を行っております。
健康維持などを期待するもので、医療行為や傷病の治療などは目的としておりません。
安全な施術を受けて頂くため、施術内容に関しては充分な配慮をしております。
・万一の人為的なミスが発生した場合でも、一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
・当店を利用中に、故意または過失により当店・他の会員・第三者に損害を与えた場合は、お客様自身が当該損害に関する責任を負うものとします。
・退店後において、因果関係が不明瞭な傷病につきましても、一切の責任を負いかねます。
・未成年の場合は、親権者の同意が必要です。
・ご体調によっては好転反応として、倦怠感、頭痛、かゆみ、湿疹、眠気等が起こる場合があります。

【注意事項】
下に当てはまる方は当店では施術をお断りをする場合があります。
・ペースメーカー、人工弁等人工臓器・ステントを埋め込まれている方
・妊娠中の方
・強力な、もしくは大量の薬物を服用されている方
・著しい発熱等体調不良の方
・著しく免疫力が落ちている方
・大きな怪我をされている方
・既往症がある方（糖尿病・心臓病・てんかん症・骨粗鬆症・狭心症など）
・半年以内に手術を受けた方
・コロナワクチンおよびインフルエンザワクチンを3年以内に4回以上接種された方
・伝染病や感染症に罹患されている方（インフルエンザ・B型又はC型肝炎・HIV）
・24時間以内に注射を受けた方
・飲酒をされている方
・極端に血圧が高い方
・脈拍が極端に早い方

より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。
万が一ご自身の判断で施術を受け、何らかのトラブルが生じた場合でも、当店では一切の責任を負い兼ねます。あらかじめご了承ください。
以下に該当する方は、ご本人の判断で施術を受けることを了承していただくとともに、施術によって発生した悪影響に関しては当店では一切責任を負い兼ねます。

また、他のお客様に迷惑をかける行為（大声を出す・マナーに反する・反社会的勢力のような言動）があった場合など、スタッフが継続不可能と判断した際は、途中で施術を中断させていただきます。
より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。

施術後の怪我や痛み・不調に関しては当店の施術が原因であると明確に分からない限りはいかなる場合も返金・賠償には一切応じられません。
身分を詐称していた場合においても同じですのでご注意下さい。

施術の偵察、盗用と思しき行為はご遠慮下さい。
施設内容を無断で撮影、録音、第三者への提供やネット媒体への掲載は固くお断りします。

【個人情報の取り扱い同意書】
当店では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

利用目的：当店は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
サービス実施・相談・お問い合わせへの回答、商品・サービス・イベントの案内のため

第三者提供：当店は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
法令に基づく場合、人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、国の機関や地方公共団体・その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

開示請求：個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。
手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。
当店は、事前の告知なく本規約を変更できるものとし、変更後の利用規約は公式ホームページへの掲示によって告知いたします。

同意する

規約に同意する Required

当店では、施術前に同意書の確認をお願いしております。施術当日にご署名をいただきますので、事前に必ず内容をご確認ください。

【免責事項】
当店（株式会社3･6･9･発明研究所）では、お客様ご自身の身体の還元作用を促すことで、循環排泄機能の改善を試みる施術を行っております。
健康維持などを期待するもので、医療行為や傷病の治療などは目的としておりません。
安全な施術を受けて頂くため、施術内容に関しては充分な配慮をしております。
・万一の人為的なミスが発生した場合でも、一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
・当店を利用中に、故意または過失により当店・他の会員・第三者に損害を与えた場合は、お客様自身が当該損害に関する責任を負うものとします。
・退店後において、因果関係が不明瞭な傷病につきましても、一切の責任を負いかねます。
・未成年の場合は、親権者の同意が必要です。
・ご体調によっては好転反応として、倦怠感、頭痛、かゆみ、湿疹、眠気等が起こる場合があります。

【注意事項】
下に当てはまる方は当店では施術をお断りをする場合があります。
・ペースメーカー、人工弁等人工臓器・ステントを埋め込まれている方
・妊娠中の方
・強力な、もしくは大量の薬物を服用されている方
・著しい発熱等体調不良の方
・著しく免疫力が落ちている方
・大きな怪我をされている方
・既往症がある方（糖尿病・心臓病・てんかん症・骨粗鬆症・狭心症など）
・半年以内に手術を受けた方
・コロナワクチンおよびインフルエンザワクチンを3年以内に4回以上接種された方
・伝染病や感染症に罹患されている方（インフルエンザ・B型又はC型肝炎・HIV）
・24時間以内に注射を受けた方
・飲酒をされている方
・極端に血圧が高い方
・脈拍が極端に早い方

より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。
万が一ご自身の判断で施術を受け、何らかのトラブルが生じた場合でも、当店では一切の責任を負い兼ねます。あらかじめご了承ください。
以下に該当する方は、ご本人の判断で施術を受けることを了承していただくとともに、施術によって発生した悪影響に関しては当店では一切責任を負い兼ねます。

また、他のお客様に迷惑をかける行為（大声を出す・マナーに反する・反社会的勢力のような言動）があった場合など、スタッフが継続不可能と判断した際は、途中で施術を中断させていただきます。
より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。

施術後の怪我や痛み・不調に関しては当店の施術が原因であると明確に分からない限りはいかなる場合も返金・賠償には一切応じられません。
身分を詐称していた場合においても同じですのでご注意下さい。

施術の偵察、盗用と思しき行為はご遠慮下さい。
施設内容を無断で撮影、録音、第三者への提供やネット媒体への掲載は固くお断りします。

【個人情報の取り扱い同意書】
当店では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

利用目的：当店は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
サービス実施・相談・お問い合わせへの回答、商品・サービス・イベントの案内のため

第三者提供：当店は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
法令に基づく場合、人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、国の機関や地方公共団体・その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

開示請求：個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。
手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。
当店は、事前の告知なく本規約を変更できるものとし、変更後の利用規約は公式ホームページへの掲示によって告知いたします。

同意する

規約に同意する Required

当店では、施術前に同意書の確認をお願いしております。施術当日にご署名をいただきますので、事前に必ず内容をご確認ください。

【免責事項】
当店（株式会社3･6･9･発明研究所）では、お客様ご自身の身体の還元作用を促すことで、循環排泄機能の改善を試みる施術を行っております。
健康維持などを期待するもので、医療行為や傷病の治療などは目的としておりません。
安全な施術を受けて頂くため、施術内容に関しては充分な配慮をしております。
・万一の人為的なミスが発生した場合でも、一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
・当店を利用中に、故意または過失により当店・他の会員・第三者に損害を与えた場合は、お客様自身が当該損害に関する責任を負うものとします。
・退店後において、因果関係が不明瞭な傷病につきましても、一切の責任を負いかねます。
・未成年の場合は、親権者の同意が必要です。
・ご体調によっては好転反応として、倦怠感、頭痛、かゆみ、湿疹、眠気等が起こる場合があります。

【注意事項】
下に当てはまる方は当店では施術をお断りをする場合があります。
・ペースメーカー、人工弁等人工臓器・ステントを埋め込まれている方
・妊娠中の方
・強力な、もしくは大量の薬物を服用されている方
・著しい発熱等体調不良の方
・著しく免疫力が落ちている方
・大きな怪我をされている方
・既往症がある方（糖尿病・心臓病・てんかん症・骨粗鬆症・狭心症など）
・半年以内に手術を受けた方
・コロナワクチンおよびインフルエンザワクチンを3年以内に4回以上接種された方
・伝染病や感染症に罹患されている方（インフルエンザ・B型又はC型肝炎・HIV）
・24時間以内に注射を受けた方
・飲酒をされている方
・極端に血圧が高い方
・脈拍が極端に早い方

より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。
万が一ご自身の判断で施術を受け、何らかのトラブルが生じた場合でも、当店では一切の責任を負い兼ねます。あらかじめご了承ください。
以下に該当する方は、ご本人の判断で施術を受けることを了承していただくとともに、施術によって発生した悪影響に関しては当店では一切責任を負い兼ねます。

また、他のお客様に迷惑をかける行為（大声を出す・マナーに反する・反社会的勢力のような言動）があった場合など、スタッフが継続不可能と判断した際は、途中で施術を中断させていただきます。
より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。

施術後の怪我や痛み・不調に関しては当店の施術が原因であると明確に分からない限りはいかなる場合も返金・賠償には一切応じられません。
身分を詐称していた場合においても同じですのでご注意下さい。

施術の偵察、盗用と思しき行為はご遠慮下さい。
施設内容を無断で撮影、録音、第三者への提供やネット媒体への掲載は固くお断りします。

【個人情報の取り扱い同意書】
当店では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

利用目的：当店は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
サービス実施・相談・お問い合わせへの回答、商品・サービス・イベントの案内のため

第三者提供：当店は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
法令に基づく場合、人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、国の機関や地方公共団体・その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

開示請求：個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。
手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。
当店は、事前の告知なく本規約を変更できるものとし、変更後の利用規約は公式ホームページへの掲示によって告知いたします。

同意する

規約に同意する Required

当店では、施術前に同意書の確認をお願いしております。施術当日にご署名をいただきますので、事前に必ず内容をご確認ください。

【免責事項】
当店（株式会社3･6･9･発明研究所）では、お客様ご自身の身体の還元作用を促すことで、循環排泄機能の改善を試みる施術を行っております。
健康維持などを期待するもので、医療行為や傷病の治療などは目的としておりません。
安全な施術を受けて頂くため、施術内容に関しては充分な配慮をしております。
・万一の人為的なミスが発生した場合でも、一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
・当店を利用中に、故意または過失により当店・他の会員・第三者に損害を与えた場合は、お客様自身が当該損害に関する責任を負うものとします。
・退店後において、因果関係が不明瞭な傷病につきましても、一切の責任を負いかねます。
・未成年の場合は、親権者の同意が必要です。
・ご体調によっては好転反応として、倦怠感、頭痛、かゆみ、湿疹、眠気等が起こる場合があります。

【注意事項】
下に当てはまる方は当店では施術をお断りをする場合があります。
・ペースメーカー、人工弁等人工臓器・ステントを埋め込まれている方
・妊娠中の方
・強力な、もしくは大量の薬物を服用されている方
・著しい発熱等体調不良の方
・著しく免疫力が落ちている方
・大きな怪我をされている方
・既往症がある方（糖尿病・心臓病・てんかん症・骨粗鬆症・狭心症など）
・半年以内に手術を受けた方
・コロナワクチンおよびインフルエンザワクチンを3年以内に4回以上接種された方
・伝染病や感染症に罹患されている方（インフルエンザ・B型又はC型肝炎・HIV）
・24時間以内に注射を受けた方
・飲酒をされている方
・極端に血圧が高い方
・脈拍が極端に早い方

より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。
万が一ご自身の判断で施術を受け、何らかのトラブルが生じた場合でも、当店では一切の責任を負い兼ねます。あらかじめご了承ください。
以下に該当する方は、ご本人の判断で施術を受けることを了承していただくとともに、施術によって発生した悪影響に関しては当店では一切責任を負い兼ねます。

また、他のお客様に迷惑をかける行為（大声を出す・マナーに反する・反社会的勢力のような言動）があった場合など、スタッフが継続不可能と判断した際は、途中で施術を中断させていただきます。
より快適にお客様に過ごして頂くため上記以外の場合もスタッフの判断により施術途中でもお断りをする場合がございますのでご了承下さい。

施術後の怪我や痛み・不調に関しては当店の施術が原因であると明確に分からない限りはいかなる場合も返金・賠償には一切応じられません。
身分を詐称していた場合においても同じですのでご注意下さい。

施術の偵察、盗用と思しき行為はご遠慮下さい。
施設内容を無断で撮影、録音、第三者への提供やネット媒体への掲載は固くお断りします。

【個人情報の取り扱い同意書】
当店では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

利用目的：当店は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
サービス実施・相談・お問い合わせへの回答、商品・サービス・イベントの案内のため

第三者提供：当店は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
法令に基づく場合、人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合、国の機関や地方公共団体・その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

開示請求：個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。
手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。
当店は、事前の告知なく本規約を変更できるものとし、変更後の利用規約は公式ホームページへの掲示によって告知いたします。

同意する

8月23日(日)3･6･9･SUMMIT　全席指定席 Optional

参加費　VIP席：1名（税込）　22,820円（税込）　一般席：1名（税込）11,410円
※誠に勝手ながら、お席はこちらでお支払い完了順に前列から指定させていただきます。ご家族やご友人とご参加の場合はまとめてお申し込みをいただかないとお席が離れる可能性がございます。あらかじめご了承ください。

複数名お申し込みの場合は、申込者ご本人以外の方のお名前を必ず備考欄にご記入ください。当日受付で確認させていただきます。

銀行振込の場合は3.73％割引とさせていただきます。
当イベントは理由の如何を問わず参加者様のご都合によるご返金は、お受けいたしかねます。

VIP席：1名（税込）22,820円

一般席：1名（税込）11,410円

8月23日(日)懇親会＠広島本店 Optional

参加費：1名（税込）17,115円
定員：15名
食と健康に携わって40年の田口ママによる絶品料理と飲み放題付き
田口ママの料理は、血糖値の乱高下をしないので体が喜ぶご飯ですよ♪

※グランドプリンスホテル広島から弊社広島本店までお送りします。

名

8月24日(月)せいやんとキンちゃんに会える！笑顔と感動が詰まった、特別な海の1日に出かけよう！ Optional

定員：13名
参加費：（税込）57,051円

※雨天や台風など悪天候で船が出せないと判断された場合は中止となります。
　その際は全額ご返金させていただきます。

銀行振込の場合は3.73％割引とさせていただきます。
海上から宮島を眺めたり、美味しい食事も楽しめたり・・・
きっと特別な1日となること間違いありません。
クルーズの様子はこちら↓
https://youtu.be/LSEDwv9h43w

名

お支払い方法 Required

【銀行振込】
銀行振込の場合は3.73％割引させていただきます。

お振り込み先
・銀行名：広島市信用組合（金融機関コード2680）
・支店名：鷹の橋支店（店番107）
・普通口座：0925686
・口座名義：株式会社３・６・９・発明研究所
カ）ミロクハツメイケンキュウショ

＊振込手数料はご負担ください。

【クレジットカード決済】
申込フォームご提出後、弊社よりお支払い専用URLをメールにてお送りさせていただきます。

銀行振込

クレジットカード決済

予約申し込みフォームにおける個人情報の利用目的・取り扱いについて Required

本フォームにご記載いただく個人情報について、利用目的と取り扱い方法を以下に記載いたしますので、ご確認いただきますようお願い申し上げます。

個人情報の利用目的
・顧客管理、領収書等の後日郵送、商品の発送のため

個人情報の取り扱い
ご記入いただいた個人情報につきましては、管理責任者を定め、紛失や漏洩が発生しないように努めます。
ご記入いただいた個人情報は、上記の利用目的のみに使用し、第三者に提供することはございません。
アンケート内容や、個人情報の取り扱いに関するお問い合わせにつきましては、下記までご連絡ください。
【お問い合わせ先】
https://lin.ee/8vhQ2Or

了承しました。

キャンセルポリシーについて Required

当イベントは完全予約制です。ご予約の際は、以下のキャンセルポリシーにご同意いただいたものとみなします。

■キャンセル・変更期限
ご予約の変更は【予約日前日の17:00まで】にお願いします。
※期限内のご連絡は、下記のいずれかで承ります。
・公式LINE(https://lin.ee/WLmOjD0)
・メール(3692hakobune.honbu@gmail.com)
・電話082-298-5900

■キャンセル料金
以下の場合は、規定のキャンセル料が発生いたします。
8/23(日)講演会は、理由の如何を問わず参加者様のご都合によるご返金は、お受けいたしかねます。

＜8/22(土),24日(月)大施術会,クルーズツアーについて＞
・3日前キャンセル：価格の30%
・前日キャンセル：価格の50%
・当日キャンセル：価格の100%
・無断キャンセル：価格の100%

■遅刻について
ご連絡なく15分以上遅刻された場合は、無断キャンセル扱いとさせていただきます。

■注意事項
事前決済の場合、規定のキャンセル料を差し引いた金額を返金いたします（返金手数料お客様負担）。
無断キャンセルを繰り返された場合、今後のご予約をお断りすることがございます。

了承しました。

どこでこのイベントを知りましたか？ Optional

差し支えなければご回答ください。

備考欄 Optional

2026年8月22日〜24日開催 3･6･9･SUMITT2026 縄文回帰 FINAL 申込フォーム