診断書・証明書のお申込み

診断書等書類作成のご依頼

診断書などの書類作成をご希望される方は2階 総合受付④番 文書窓口にお声掛けください。

申込み時に必要なもの

• 診察券
• 診断書・証明書等申請書
• 書類提出先の指定書類

ご本人が請求できない場合

原則、患者さん本人がご申請ください。理由がありご本人が請求できない場合は、以下の書類をお持ちの上ご来院ください。

親族・代理人

• 申請者の本人確認書類
• 患者本人直筆の委任状　※形式は問いません

遺族（配偶者・子・父・母）

• 申請者の本人確認書類
• 戸籍謄本

文書の申込み手順

①「診断書・証明書等申請書」に必要事項を記入してください。
②上記「申込み時に必要なもの」と合わせて文書窓口にご提出ください。

文書作成にかかる料金

「診断書・証明書等申請書」をご参照ください。こちらの一覧にない書類は、文書窓口へご確認ください。

診療情報開示

患者さん

診療記録の開示を希望される方へ

患者本人以外の方が請求する場合の同意書および記載例

未成年者における第三者が請求する場合の同意書および記載例

当院退職者

退職者の診療情報利用に関する申請手順

退職者の診療情報利用申請書

退職者の診療情報利用誓約書