県立精神医療センターで医療事故 調査結果を報告
tvkニュース(テレビ神奈川)
3年前、県立精神医療センターで、入院していた男性が死亡した医療事故をめぐって、調査委員会が報告書をまとめました。コミュニケーションの改善などを指摘しています。 この医療事故は2023年5月、横浜市港南区の県立精神医療センターで精神疾患で入院していた40代の男性がおう吐したことを看護師が発見しましたが、会話できたことなどからすぐに医師への報告や検査を行わず、その後、別の看護師が心肺停止の状態の男性を見つけたものです。 男性は発見からおよそ1時間後に死亡が確認されました。 調査を行ったのは外部の専門家を含む事故調査委員会で、その結果をきょう公表。 それによりますと、死因は便が停滞する状態を指す腸閉塞だったことがわかりました。 報告書では向精神薬を内服すると便秘になりやすいにも関わらず、医療者が腸閉塞を意識していなかったことを最大の問題としていて、医療者間のコミュニケーションの改善などを提言しています。 県立精神医療センター小林桜児所長 「連携体制を、より一層充実させなければならないということの重大な警告になった。 定期的にカンファレンスを開いてみんなが『この問題はどうなっているんだ』『どうチェックされているんだ』ということを自由に話し合えるような組織づくりも必要になってくる」
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