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ビンクリスチンの髄腔内投与事故は 世界で繰り返されてきた医療安全事例。 そのため現在は シリンジ払い出しをやめ バッグ投与にするなど 「誤投与できない構造」に 変更する対策が推奨されています。 現時点で、20260311 原因は未特定ですが 個人ミスではなく 工程設計で議論される領域です。