14歳の筋ジス入所者死亡事故、鳥取県の事故調が検証報告書
富田祥広
医療型の障害児入所施設「鳥取県立総合療育センター」(米子市)で昨年3月、難病の筋ジストロフィーの入所者(当時14)が死亡した事故について、県が設けた有識者らによる医療事故調査委員会の最終会合が24日、県庁で開かれ、検証報告書を取りまとめた。県は今年度内に遺族に報告書の内容を説明し、その後、対外的に公表する。
県によると、調査委の会合は昨年7月から計6回開催。医師や看護師の聞き取りも行い、事故の経緯や背景を整理して再発防止策を提言した。
委員長を務めた大沢晋・岡山大病院医療安全管理部准教授は会合後、報道陣の取材に「いわゆる犯人捜しではなく、働き方や組織の問題点がないかを検討した。標準的な医療の範囲を逸脱した行為や課題がないかを評価し、施設に合う改善策を提案した」と話した。
県によると、昨年3月25日、入所者を看護師2人が入浴させた後、高さ約80センチのストレッチャーから転落させ、足を骨折させた。ストレッチャーの車輪のストッパーをかけ忘れていたという。入所者は翌日、死亡した。