１０００を超える事象分析で分かった、設備トラブル発生の根本要因
先日、行動経済学の専門家と共に過去のトラブルを分析すると明確な法則があることが判明しました。
いきなり結論ですが
不具合発生の最多要因となったのは複数個所の同時変更です。
一例を挙げると
トラブル発生後に
・センサーを交換
・エア圧を上げる
・タイマー設定も変える
これらを一気に行うパターンです。
どれも焦ってる場面ではやりがちな対応かもしれません。
この詳細を行動経済学観点で分析して判明した理由は2つ
１．復旧時間の８０％は焦りで自ら正解を消し去る迷走時間
ここで働くのが、心理学でいう行動バイアスです。
つまり、じっとしていられない病のようなものです。
トラブルを前に何もせずにいることが脳にとって大きなストレスとなる為、それを解消しようとしているわけです。
「とにかく何かしなきゃ」と脳が思うのは自然現象
「とりあえず手を動かした方が状況をコントロール出来ている」
これによる安心感を得ようとして、論理より勘定が先行してしまう心理状態を指します。
（気持ちはわかりますが、焦っても良いことはありません..）
2. 脳の報酬予測エラーが一括変更を効率的だと誤認させる
これは脳の横着です。
人は作業そのものよりも「PCを繋ぐ」「カバーを外す」
といった準備に大きなストレスを感じます。
そのため脳は
「一度に全部済ませれば、段取りが1回で済むから得だ！」と
誤った効率化の報酬を予測してしまいます。
これが脳の報酬予測エラーというものです。
せっかくPCを繋いだんだからと本命のバグ以外にも余計なところもついでに変更する。これによって正常な箇所まで崩して、結果復旧時間が長くなるといったことです。
複数修正する場合は変更履歴をこまめに設定すること
【まとめとエンジニアへの提言】
一気に直したくなるとき、自分にこう問いかけてみてください。
「もし失敗したら、今月の給料０でもいい！」声を大にしてそう言えるほどの自信がある時だけ、同時変更は許されます。
そこまで考える余裕もない時は「１事象１対応」に留めること。
過去のトラブル対応を振り返ってみてください。
うまく行っている事例もあると思いますが、そうでないことがほとんどではないでしょうか。
対応後のフィードバックがないからこそ、こうした事実は認知されず、同じ過ちを繰り返してしまいます。
非常に興味深い分析結果でしたので共有させていただきました。
今後も記事でこのような分析結果を共有させていただきますので、ぜひいいねと拡散も宜しくお願いいたします。
ぜひ、皆さんの感想や「あの時の自分に言いたいこと」などを引用で書いてみてください！
積極的にリポストでシェアさせていただきます。
ここまでお読みいただき、ありがとうございました。
あなたのエンジニアリング活動がより良くなることを願っています。
さらにこのような事例を学びたい方は固定ポストから限定サイトを受け取っておいてください。
近々勉強会をさせていただこうと思います。
Want to publish your own Article?
Upgrade to Premium