不具合対策の会議で「誰がやったんだ」という犯人探しが始まったら、その会議はもう失敗。
品質保証のプロがやるべきなのは、主語を「人」から「仕組み」に書き換える翻訳作業です。「Aさんが確認を忘れた」ではなく「確認を強制するプロセスがなかった」と書き換える。「Bさんが見間違えた」ではなく「見間違えやすい表示だった」と書き換える。
そうやって主語を「人」から引き剥がして初めて、再発防止策という名のシステム改善が見えてきます。人を責めてもスッキリするだけで品質は1ミリも良くなりませんが、仕組みを責めれば必ず未来が変わります。
