Innovatief leerboek persoonlijke psychiatrie
It is more important to know what sort of person has a disease than to know what sort of disease a person has.
Hippocrates van Kos
476
Comorbiditeit
Comorbide syndromen verhogen de lijdensdruk voor patiënten aanzienlijk. Doorgaans is de behandeling van comorbide syndromen bij een aanwezig persoon-lijkheidsyndroom mogelijk, maar zijn de effecten minder goed en is kans op herval groter. Indien er een afzonderlijke behandeling op de comorbide syndromen wordt ingezet – denk aan verslaving bijvoorbeeld – is het van belang om die secundaire behandeling goed te integreren in de hoofdbehandeling, gericht op het persoonlijk-heidssyndroom.
Tot slot
De belangrijkste verandermechanismen van behandeling voor patiënten met een persoonlijkheidssyndroom
8, 11
zijn de volgende.
•
Corrective emotional experience
: lang genoeg verblijven in een normaliserende, gestructureerde, betrouwbare en veilige omgeving zet aan tot verandering in de gewenste richting.
•
Reflection
: in elke effectieve behandelingen is er de noodzaak om naar jezelf te kijken, te begrijpen waarom dingen in je leven lopen zoals ze lopen en aanslui-tend te trachten gedrag van anderen te begrijpen in hun drijfveren en motieven.
•
Work, work, work: w
erk houdt je van de straat, geeft je een proeftuin om het in de therapie geleerde in praktijk te brengen en problemen in de uitvoering weer mee te nemen naar de therapie. Werk verbetert de functionaliteit waar psychothera-pie alleen dat onvoldoende teweeg zal brengen.De toekomst van de behandeling van persoonlijkheidssyndromen ligt voor een groot deel in het ontwikkelen van behandelprogramma’s waarin men serieus aandacht schenkt aan deze drie principes. Om uiteindelijk dus weer te kunnen
Arbeiten, spielen und lieben
.
Literatuur
1 McWilliams N. Psychoanalytic diagnosis. New York: Guildford Press; 1994.2 Roberts
BW
, DelVecchio
WF
. The rank-order consistency of personality traits from childhood to old age: a quantitative review of longitudinal studies. Psychol Bull. 2000;126(1):3-25. PubMed
pmid
: 10668348.3 Newton-Howes G, Clark
LA
, Chanen A. Personality disorder across the life course. Lancet. 2015;385(9969):727-34. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61283-6. PubMed
pmid
: 25706218.4 American Psychiatric Association A.
dsm
-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washinton
DC
.:
APA
.; 2013.5 Moran P, Jenkins R, Tylee A, Blizard R, Mann A. The prevalence of personality disorder among
UK
primary care attenders. Acta Psychiatr Scand. 2000;102(1):52-7. PubMed
pmid
: 10892610.6 Kool S, Dekker J, Schoevers
RA
. Depressie en persoonlijkheidspathologie. In: Eurelings-Bontekoe
EHM
, Verheul R, Snellen
WM
, editors. Handboek Persoonlijkhiedspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.7 Visser S, van Balkom
AJ
. Angststoornissen en persoonlijkheidspathologie. In: Eurelings-Bontekoe
EHM
, Verheul R, Snellen
WM
, editors. Handboek Persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu va Loghum; 2009.8 Bateman
AW
, Krawitz R. Borderline personality disorder. An evidence based guide for generalist mental health profesionals. Oxford: Oxford Press; 2013.9 Quirk
SE
, Stuart
AL
, Brennan-Olsen
SL
, Pasco
JA
, Berk M, Chanen
AM
, et al. Physical health comorbidities in women with personality disorder: Data from the Geelong Osteoporosis
477
innovatief leerboek persoonlijke psychiatrie
Study. Eur Psychiatry. 2016;34:29-35. doi: 10.1016/j.eurpsy.2015.12.007. PubMed
pmid
: 26928343.10 Stoffers
JM
, Vollm
BA
, Rucker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(8):
CD
005652. doi: 10.1002/14651858.
CD
005652.pub2. PubMed
pmid
: 22895952.11 Gunderson
JG
, Links P. Handbook of good psychiatric management for borderline personality disorder. arlington: American Psychiatric Publishing; 2014.
479
innovatief leerboek persoonlijke psychiatrie
9
Psychiatrie en bepaalde zorgonderdelen
Psychiatrie is allang niet meer het exclusieve domein van de grote
ggz
-instellin-gen. Veel zorg wordt elders geboden. Soms is zorg gekoppeld aan bepaalde omgevin-gen, die apart aandacht verdienen en vaak ook apart zijn georganiseerd. Psychiatrie is deel van de maatschappij maar juist daarom is het soms van belang dat behandeling plaats vindt in de juiste context en met een specifiek focus.De huisartsgeneeskunde is het eerst echelon waar mensen met psychisch klach-ten terecht kunnen. De huisartsenzorg in Nederland en België is maatschappelijk diep geworteld. Logisch dat de huisarts (overigens nog maar sinds kort) officieel functio-neert als poortwachter. Dat betekent dat huisarts een deel (misschien wel het grootste deel) van mensen met psychisch klachten ziet en behandelt. De huisarts zal juist de minder uitgesproken psychopathologie zien, waarbij er veel overlap is tussen de ver-schillende syndromen en de inbedding in de omgeving groot is.Psychiatrisch problematiek kan ook geassocieerd zijn met lichamelijke problema-tiek, zoals lichamelijke problematiek ook gepaard kan gaan met psychische ontregeling. Somatische comorbiditeit is bij uitstek een deelgebied van de ziekenhuispsychiatrie. De ziekenhuispsychiater gaat dan ook uit een integrale aanpak van psychische en li-chamelijke problemen maar heeft ook oog voor de effecten van de context van het ziekenhuis op gedrag en emoties van mensen die in principe ernstig ziek en kwetsbaar zijn. Consulterend zijn naar collegae medisch specialisten is een belangrijke taak.Ieder mens heeft zijn eigen culturele achtergrond (met bijbehorende normen en waarden). Dit bepaalt hoe hij/zij tegen zaken aankijkt en is mede bepalend voor kwets-baarheden en beschermende factoren. Het is van belang daar weet van te hebben. Al was het maar om de zaken niet om te draaien: niet bij iedereen uit ander land zijn klachten cultureel bepaald. Maar natuurlijk geeft de culturele achtergrond van zowel patiënt als hulpverlener(s) vorm aan de ontmoeting, de anamnese, het onderzoek, de verklaringsmodellen en de interventies.Ook mensen met een verstandelijke beperking (en een psychiatrisch syndroom) verdienen een eigen benadering. Het hebben van een verstandelijke beperking brengt een serieuze kwetsbaarheid voor het ontstaan van psychiatrische problematiek met zich mee en geeft vervolgens ook nog beperkingen ten aanzien van copingmogelijk-heden. Ook worden gedrag en emoties soms anders geuit en wijzen dan op specifieke problematiek.Tot slot is er de (letterlijk) opgesloten mens die als gevolg van een veroordeling beperkt is in diens zijn. Ongetwijfeld heeft detentie invloed op hoe mensen zich voelen en gedragen. Veel mensen die in de gevangenis zitten hebben psychiatrische proble-men. Daaraan vooraf gaat de fase waarin de rechter moet bepalen in hoeverre een eventuele psychiatrisch aandoening van belang is voor de strafmaat; mogelijk kiest hij/zij voor een gedwongen behandeling middels
tbs
(ter beschikking stelling). Dit alles is het werkterrein van de forensische psychiatrie.
480
Huisarts
9
.
1
Psychiatrie in de huisartsenpraktijk
Diederd Kronjee
*
Mevrouw A. voelt zich de laatste tijd niet zo goed. Ze heeft vaker hoofdpijn en soms een zeurend gevoel in haar onderbuik. Ze voelt zich wat onrustig en opgejaagd. Ook merkt ze dat ze snel geïrriteerd is en soms nachten achter elkaar wakker kan liggen. Ze voelt zich niet ziek maar goed gaat het ook niet. Ze besluit naar de huisarts te gaan.
Inleiding
Iedereen heeft weleens een moment of korte periode dat hij zich niet lekker voelt. Meestal gaat dit vanzelf weer over of kan men het zelf oplossen. Bij sommigen houden de klachten echter aan en belemmeren meer en meer het functioneren en vormt het de reden om hulp te zoeken. Mensen zoeken eerst hulp in de kleine kring van familie of vrienden. De huisarts is in principe de eerste professional om naar toe te gaan voor hulp. In dit hoofdstuk worden de specifieke kenmerken van zowel de omgang met psychische problemen in de huisartsenpraktijk als de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater beschreven.
Epidemiologie
43,5% van de Nederlandse bevolking heeft ooit in het leven een psychisch pro-bleem. En 18% heeft in het voorbije jaar een psychisch probleem gehad.
1
Van alle pro-blemen waarmee de Nederlandse huisarts wordt geconfronteerd is 10% psychisch van aard, in 6% van de gevallen is er duidelijk sprake van een psychische of psychiatrische diagnose en dan zijn er nog 3% problemen van sociale aard. De meest gediagnostiseer-de psychische klachten zijn depressiviteit, slapeloosheid en angst (spanning, stress).
2
Kernwaarden
Huisartsenzorg is gezondheidszorg die gericht is op de patiënt en gebaseerd is op kennis over die patiënt en zijn context. Daarbij richt men zich op alle denkbare proble-men en probeert men een onderscheid te maken tussen acceptabel of verontrustend,
pluis
of
niet-pluis
. Men maakt tevens een afweging tussen de kenmerken van de pro-blemen en de weerbaarheid van de patiënt om te komen tot noodzakelijke en passende zorg. Niet een bepaalde diagnostiek of therapie maar het inzicht in de beleving van de patiënt en zijn context of omgeving is kenmerkend voor de huisartsenzorg.De huisartsenzorg heeft drie kernwaarden: generalistisch, persoonsgericht en continu.
3
Het toepassen van deze waarden in de huisartsenzorg betekent concreet het
* Dr. Diederd Kronjee is huisarts bij De Baandert Huisartsenpraktijk in Sittard.
481
innovatief leerboek persoonlijke psychiatrie
volgende:
•
de huisarts is bereid en beschikbaar om elk somatisch, psychisch of sociaal pro-bleem te bespreken;
•
de patiënt krijgt zo veel mogelijk zorg op maat in de eigen woonomgeving;
•
de huisarts houdt rekening met de inbreng van de patiënt bij de besluitvorming over het beleid (gezamenlijke besluitvorming);
•
de huisarts maakt zo veel mogelijk gebruik van de eigen expertise;
•
de huisarts werkt samen met andere huisartsen en andere hulpverleners om continue zorg te bieden.
4
Meneer B. woont samen met zijn vrouw en zijn lichamelijk gehandicapte volwassen dochter in een oude mijnwerkerswoning. De huurwoningen zijn door de gemeente aangemerkt als sloopwoningen en staan op de nominatie voor renovatie, ten gevolge waarvan de woningbouwvereniging de bewoners op korte termijn in een andere woning zal plaatsen. Meneer B. is door deze plannen uit zijn evenwicht geraakt en piekert of de nieuwe woning ook geschikt zal zijn voor met name zijn gehandicapte dochter. Hij slaapt slecht, heeft minder eetlust en is wat afgevallen. Regelmatig wordt hij duizelig en ziet hij kortdurend wazig. Hij bezoekt het spreekuur van de huisarts om te vragen of hij hem kan helpen minder last te hebben van de verstoorde nachtrust en de duizeligheid.
Huisartsenpraktijk
De huisartsenpraktijk is onderdeel van de wijk waarin deze staat. De wijk is de omgeving die in belangrijke mate de gezondheidstoestand van de patiënt bepaalt. De huisartsenpraktijk is laagdrempelig toegankelijk en dat draagt bij aan een snelle herkenning van problemen, waarbij de huisarts onderscheid maakt tussen ‘pluis’ en ‘niet-pluis’ en als poortwachter van de specialistische zorg fungeert. De huisarts heeft contacten met andere wijkgebonden hulpverleners (gemeente, thuiszorg, psycholo-gen, fysiotherapeuten, enzovoort) en werkt zo nodig ook bij de patiënt thuis. Een grote groep patiënten consulteert de huisarts gedurende langere tijd. Zo heeft de huisarts zicht op de context van de patiënt: zijn levensloop, woonomgeving, gezinsleven, ar-beidscarrière en gezondheidstoestand. Zicht op deze context gebruikt de huisarts bij de verheldering van de hulpvraag, de verklaring van de klachten en problemen en bij de gedeelde besluitvorming (samen met de patiënt) over het beleid. De kennis over de patiënt-specifieke context kan men gebruiken om pro-actief te handelen en preven-tieve zorg te organiseren, bijvoorbeeld voor het aanvragen van professionele thuiszorg bij dreigende overbelasting van de naasten van de patiënt.
Patiëntendossier
Het consult voorbereiden middels gegevens in het patiëntendossier is van belang om zicht te krijgen op de kwetsbaarheden en beschermende factoren van de patiënt.Vraagpunten van belang zijn:
•
heeft de patiënt eerder psychische problemen besproken?
•
heeft hij het spreekuur relatief vaak bezocht met kleine kwalen of onverklaarde
482
somatische klachten?
•
is hij bekend met een chronische somatische aandoening (zoals diabetes mel-litus of
copd
)?
•
gebruikt hij dagelijks meerdere medicijnen?
•
zijn er problemen of ziekte bij andere gezins- of familieleden?
•
zijn er financiële of andere sociale problemen?Als één van deze vragen bevestigend beantwoord kan worden, is de kans op psy-chische problemen verhoogd.
5
Consult
De huisarts stelt zichzelf bij elk consult de vraag:
Waarom komt deze patiënt op dit moment met deze hulpvraag bij mij?
Hij inventariseert en beschrijft de klachten en symptomen op zowel somatisch, psychisch, als sociaal gebied. Maar ook de factoren die de klachten hebben uitgelokt of nog in stand houden of beïnvloeden, alsmede de gevolgen van de klachten op alle functiegebieden (individueel, gezin, familie, werk) loopt hij na. Hij inventariseert de kenmerken van het ouderlijk gezin van de patiënt, de kenmerken van het huidige gezin of samenlevingsverband en de betekenis van de pro-blemen binnen het huidige gezin. En de huisarts vraagt expliciet naar de eigen ideeën van de patiënt over de klachten en zijn verwachtingen ten aanzien van hulp. Kortom, de problemen van de patiënt worden dimensionaal benaderd.Dit hoeft de huisarts niet in één consult te doen; het is beter zorgvuldig te zijn dan snel klaar. Hij nodigt de patiënt uit om één of meerdere keren terug te komen. Vaak gebeurt er ook iets tussen de consulten met het probleem van de patiënt. De eerste en meest eenvoudige interventie, waarmee de huisarts de patiënt al helpt, is samen met de patiënt de problemen te ordenen. Dit ordenen maakt dat de patiënt nadenkt over zijn klachten en de factoren die zijn problemen in stand houden of beïnvloeden.De huisarts heeft een tweeledig doel:
•
de patiënt zicht laten krijgen op de problemen, inclusief de eigen kwetsbaarheid, weerbaarheid en zijn vermogen tot veranderen;
•
de patiënt grip laten krijgen op de problemen door de eigen coping-vaardighe-den te versterken.Meneer C. is locatiemanager van een hotelketen. Er is onlangs een nieuwe directie aangetreden en hij krijgt het gevoel dat hij eruit gewerkt wordt. Hij is van middelbare leeftijd en moet nog 10 jaar werken voor zijn pensioen. Hij weet dat zijn kansen op de arbeidsmarkt klein zijn. Hij is thuis prikkelbaar en trekt zich terug in de schuur om te sleutelen aan zijn fietsen. Hij slaapt slecht en maalt over zijn werk, of hij alles, tot op het detail, goed heeft gedaan, zodat ze hem niets kunnen maken. Hij heeft moeite zich te concentreren overdag. De huisarts laat hem een vragenlijst invullen om zijn psychische klachten te inventariseren. Meneer C. scoort sterk verhoogd op distress, matig verhoogd op depressie en somatisatie en laag op angst. De huisarts codeert het probleem volgens de
icpc
neurasthenie/surmenage, een codering die vaak gebruikt wordt bij overspannenheid of andere spanningsklachten.
483
innovatief leerboek persoonlijke psychiatrie
Diagnostiek
De huisarts verkeert in de positie dat hij te maken heeft met de dimensionali-teit van problemen. De symptoompresentatie en probleemdefiniëring variëren sterk in aard, ernst, frequentie en gevolgen voor het functioneren. Deze variatie is groter naarmate men meer op het niveau van de algemene bevolking werkzaam is (zie figuur 1). Het is niet verwonderlijk dat er in de huisartsenpraktijk sprake is van 30-50% on-derdiagnostiek, als men uitgaat van classificatiesystemen als
dsm
of
icd
.
6, 7
Deze clas-sificatiesystemen vinden hun oorsprong in de specialistische psychiatrie, waar symp-toompresentaties meer evident zijn dan op het niveau van de algemene bevolking. De vooraf-kans op ziekte, zoals geformuleerd op specialistisch niveau, is bij de huisarts veel kleiner dan bij de specialist.Schaamte, stigma en zelfstigma ten aanzien van psychische problemen maken dat mensen hun klachten soms niet, laat of vaag melden bij de huisarts. Het lijkt meer geaccepteerd om somatische klachten te presenteren dan psychisch onwelbevinden. Bij affectieve problemen zoals angst of een depressief syndroom presenteert 76% van de patiënten zich met somatische klachten.
8
De symptoompresentatie kan genuanceerd variëren tussen mensen met verschillende culturele achtergronden (zie hoofdstuk 9.3).Een diagnose, een probleemdefinitie, hoeft niet exact te zijn maar is voor de huis-arts wel van belang om een uitspraak te kunnen doen over de prognose en daarmee over de noodzaak om al dan niet in te grijpen. Hij maakt in het diagnostisch proces, de probleemdefiniëring, gebruik van contextuele informatie. Hij stelt zichzelf en de pati-ent de vraag:
Wat is er aan de hand?
Hij denkt daarbij op meerdere sporen tegelijk (er-felijke factoren, aangeleerd gedrag, het gezin, de woning en omgeving, de levensloop, levensfase en levensgebeurtenissen en het werk en de financiële situatie) en weegt de informatie van de patiënt binnen deze context. De huisarts definieert samen met de patiënt het probleem en betrekt daarbij expliciet de context.
Figuur 1
Opbouw zorgorganisatie
3de lijn,Complexetopzorg2de lijn,Eenvoudigespecialistischezorg1ste lijn,Generalistische basis zorgNiveau algemene bevolkingZelfmanagement, Maatschappelijkondersteuning
484
Ondersteunende vragenlijsten
Om de aard, ernst, frequentie en gevolgen voor het functioneren van psychische problemen te inventariseren zijn een aantal praktische hulpmiddelen ontwikkeld, zoals de Vier Dimensionale Klachtenlijst (4
dkl
). Het is een klachtenlijst voor het onderschei-den van vier dimensies van psychische klachten: distress, depressie, angst en somatisa-tie. De distress-schaal vraagt naar spanningsklachten en de somatisatieschaal vraagt naar functionele somatische klachten.Meer dan de diagnostische waarde is het bespreken van de antwoorden en uit-komsten van deze vragenlijst een effectieve manier om samen met de patiënt tot een probleemdefinitie te komen en een plan van aanpak te maken. Naast een screenings-instrument is het nog veel meer een gespreksagenda. Gedrag dat niet per definitie gepaard gaat met psychisch lijden, zoals problematisch alcohol- of middelengebruik, wordt niet door de 4
dkl
opgepikt. Het is verstandig daar specifiek naar te vragen.
9
Classificatie
De huisarts definieert samen met de patiënt een probleem. Een classificatie-systeem dat tegemoet komt aan de huisartsgeneeskundige kenmerken van diagnos-tiek bij psychische problemen, zoals het coderen op klachtniveau, is de
International Classification of Primary Care
(
icpc
). Dit is in Nederland geaccepteerd als standaard voor classificeren en coderen van alle klachten, symptomen en aandoeningen in de huisartsenpraktijk. De
icpc
kent 29 codes voor psychische symptomen, 30 codes voor psychische diagnoses (aandoening of stoornis) en 29 codes voor sociale problemen. Classificeren moet men onderscheiden van diagnosticeren (zie ook de inleidende hoofdstukken). Men stelt eerst een diagnose, gebaseerd op een integratie van sympto-men en verklaringen, daarna is er plaats voor classificeren.
Behandeling
Het Nederlands Huisartsen Genootschap (
nhg
) heeft standaarden ontwikkeld die uitgaan van psychische klachten (niet van stoornissen) en die het principe van
step- ped care
hanteren, oftewel het toepassen van de meest passende en minst ingrijpende interventie die nodig is (zie tabel 1).
10
Tabel 1
Behandeling volgens de
nhg
-standaarden naar ernst van psychische problemen
Psychische problemenInitiële beleidBeleid bij onvoldoende effectMild Voorlichting (psycho-educatie)Kortdurende begeleidingBegeleide zelfhulpMatig-ernstig VoorlichtingBegeleide zelfhulpVerwijzing voor psychotherapie en/of voorschrijven psychofarmacaErnstig VoorlichtingVerwijzing voor psychotherapie en/of voorschrijven psychofarmacaVerwijzing voor de specialistische zorg
489
innovatief leerboek persoonlijke psychiatrie
Ziekenhuis
9
.
2
Ziekenhuispsychiatrie
Marianne Kromkamp
*
Inleiding
De ziekenhuispsychiatrie is een subspecialisatie binnen de psychiatrie. Plaats van handeling is per definitie een algemeen of academisch ziekenhuis. De ziekenhuis-psychiatrie betreft de zogenoemde complexe patiënten: mensen met somatische èn psychiatrische comorbiditeit, die voor beide ziektegebieden behandeling behoeven. Het betreft mensen die tijdens een somatische opname psychische of psychiatrische ziekten of symptomen ontwikkelen, of bij wie tijdens een psychiatrische opname somatische klachten of ziekten tot uiting komen, of mensen met reeds bekende ge-combineerde psychiatrische en somatische comorbiditeit die in het ziekenhuis terecht komen. Kern van de ziekenhuispsychiatrie is dat de somatische en psychiatrische pro-blematiek van de betreffende persoon met elkaar en met de omgeving interacteren, waardoor diagnostiek, behandeling en hulpverlening op allerlei vlakken (negatief) beïnvloed kan worden. Dit kan leiden tot onvoldoende somatische en/of psychiatri-sche zorg met alle consequenties voor de gezondheid van de betreffende persoon. Ziekenhuispsychiatrie bevat dan ook vrijwel alle mogelijke psychiatrische problematiek. Ziekenhuispsychiatrische zorg wordt geleverd in verschillende klinische en poliklinische settingen. Het multidisciplinaire ziekenhuispsychiatrische team draagt zorg voor het diagnosticeren, het behandelen en het organiseren en faciliteren van zorg rondom deze mensen.
Patiënten
Voor vrijwel niemand is een bezoek aan een ziekenhuis een prettige aangelegen-heid. Ziekenhuisbezoek of -opname gaat in het algemeen gepaard met pijn, misère en malaise, leidend tot verlies van gezondheid en zelfstandigheid maar vooral ook verlies van privacy, grip op de omgeving en eigen autonomie. Het voortdurend de kamer in komen en gaan van artsen en verpleegkundigen, het ontbreken van overzicht over de planning van de dag, de afhankelijkheid van de verpleegkundige die reageert op de bel, het (kunnen) meeluisteren van de kamergenoten met de bespreking van jouw ziekte aan jouw bed door de ochtendvisite van de zaalartsen: allemaal zaken waarbij men zich niet altijd bewust is van de impact voor de patiënt. Die impact is voor de hulpverleners in het ziekenhuis niet zelden wel merkbaar. Verlies van autonomie kan zich uiten in een scala aan klachten en gedragskenmerken, van angstklachten en slaapproblemen tot aan weigering van noodzakelijke medische behandeling en ontslag tegen medisch advies. Herkenning van de onderliggende dynamiek en daarmee het voorkomen of cou-peren van onnodig leed en letsel bij een patiënt is essentieel.
* Dr. M. Kromkamp is psychiater, werkzaam bij
umc
Utrecht.
490
Voor mensen die meer dan gemiddeld moeite hebben met het controleren van emoties, omgaan met stress en het juist interpreteren van signalen en feiten in hun di-recte omgeving kan een ziekenhuisopname nog meer ontregelend zijn. Dit kan komen door een reeds aanwezige psychiatrische aandoening maar er kan ook sprake zijn van cerebraal disfunctioneren op basis van onderliggend somatisch lijden. Bij mensen met een reeds bekende psychiatrische stoornis in de voorgeschiedenis worden gedrags-problemen of psychiatrische klachten tijdens een somatische ziekenhuisopname re-gelmatig geduid als passend bij die bekende psychiatrische aandoening. Hierdoor kun-nen somatische complicaties of problemen ten onrechte worden gemist, met mogelijk ernstige gevolgen voor de patiënt. Interactieproblemen door verlies van autonomie en overzicht kunnen echter het gevolg zijn van een ziekenhuisopname en dienen niet
gepsychiatriseerd
te worden maar geplaatst in het kader van de opname zelf. Zoals in dit leerboek al uitgebreid aan de orde is gekomen zijn gedragsproblemen vanuit meerdere perspectieven te verklaren. Een geïntegreerde probleembeschrijving of structuurdiag-nose biedt aanknopingspunten voor behandeling.Ongeveer een kwart van de Nederlandse bevolking krijgt ooit een psychische aandoening.
1
Mensen met reeds een somatische ziekte zijn hiervan uiteraard niet uit-gesloten. Het percentage psychiatrische comorbiditeit bij mensen met een somatische aandoening is zelfs nog hoger, afhankelijk van de setting zoals bijvoorbeeld een geri-atrische of acute interne opname-afdeling.
2
Met name chronisch zieken en mensen op hogere leeftijd hebben vaker een comorbide psychiatrische stoornis. Omgekeerd hebben mensen met een psychiatrische ziekte een verhoogd risico op het krijgen van een somatische ziekte. Dat heeft te maken met de gevolgen van ernstige psychiatrische aandoeningen (
epa
) voor onder andere zelfzorg (middelengebruik, eten, huisvesting). Maar bijvoorbeeld ook bijwerkingen van psychofarmaca en nog onbegrepen intrinsieke kenmerken van (specifieke) psychiatrische aandoeningen kunnen leiden tot somati-sche ziekten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het vaker voorkomen van een depressief syndroom na een hartinfarct maar ook het omgekeerde: het vaker voorkomen van car-diovasculaire incidenten bij mensen met een depressief syndroom dan je op basis van bekende risicofactoren zou mogen verwachten. Mensen met een
epa
hebben een 13 tot 30 jaar kortere levensverwachting dan de gemiddelde bevolking.
3
Dit komt vooral door een verhoogd risico op somatische aandoeningen, waarvan hart- en vaatziekten en diabetes volgens dit onderzoek het meest voorkomen. Late detectie van ernstig somatisch lijden ontstaat door
patient delay
én door
doctor’s delay
. Mogelijke oorzaken hiervan zijn het psychiatrisch duiden van somatische klachten door patiënt en arts, de weigering van verder somatisch onderzoek door de patiënt, bijvoorbeeld op basis van psychotische gedachten en het door de arts niet (kunnen) inzetten van somatisch onderzoek en behandeling door een beperkte organisatie van somatische zorg rondom patiënten met een
epa
.Dit alles maakt dat psychiatrische (co)morbiditeit bij somatisch opgenomen pati-enten in een algemeen of academisch ziekenhuis hoog is: het kan per afdeling variëren van 25% tot zelfs 90% bij oudere patiënten.
2, 4
Van de psychiatrisch opgenomen patiën-ten blijkt dat ongeveer 20% een somatische aandoening heeft die behandeling behoeft.In alle gevallen van psychiatrische en somatische comorbiditeit is het noodzake-lijk dat de hoofdbehandelaar bij klinische en poliklinische patiënten de comorbiditeit signaleert en vervolgens de juiste verwijzing doet of collega specialist in consult vraagt. Somatisch-psychiatrische comorbiditeit leidt namelijk tot:
491
innovatief leerboek persoonlijke psychiatrie
•
verlengde opnameduur;
•
verminderde kwaliteit van leven;
•
verhoogde mortaliteit en morbiditeit;
•
hogere zorgkosten.
5
Een geïntegreerde benadering van somatische en psychiatrische zorg leidt tot een daling van de zorgkosten
5
onder andere doordat deze geïntegreerde zorg leidt tot:
•
meer gebruik van ambulante zorg;
•
minder heropnames;
•
minder complicaties;
•
minder medicatiegebruik.Het aantal gevraagde psychiatrische consultaties binnen een algemeen of aca-demisch ziekenhuis ligt rond de 1-5% van het totaal aantal somatisch opgenomen pa-tiënten. Dit laat vermoeden dat slechts bij een zeer klein deel van de patiënten de pro-blematiek wordt herkend of als voldoende ernstig ervaren om een dergelijke verwijzing of consultatie te realiseren.
Behandelaren
Ziekenhuispsychiatrie speelt zich af in het grijze grensgebied tussen somatiek en psychiatrie.Essentieel voor de ziekenhuispsychiater en diens multidisciplinaire team is: kennis van psychiatrische en somatische ziekten, bijwerkingen en interacties van verschillen-de medicamenteuze en soms experimentele behandelingen, differentiaaldiagnostisch kunnen denken over psychiatrische en somatische oorzaken, problemen en behandel-mogelijkheden, ervaring met de ziekenhuiscultuur en een systeemgerichte benadering. Zij werken daarbij samen met alle mogelijke somatische specialisaties en alle mogelijke opleidingsniveaus daarbinnen, afhankelijk van de soort klinische of poliklinische setting (zie verder). Kunnen invoegen in en samenwerken met vele verschillende (sub)culturen in een ziekenhuis is daarbij van groot belang.De ziekenhuispsychiatrische zorg wordt verleend door een multidisciplinair team bestaande uit in ieder geval een psychiater en een consultatief verpleegkundige. Afhankelijk van de aard en setting binnen het ziekenhuis is dit aangevuld met andere zorgverleners zoals verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, arts-assistenten,
gz
-psychologen, maatschappelijk werkers en anderen.
2, 4
Vanuit het geïntegreerde perspectief is de ervaren ziekenhuispsychiater in het ziekenhuis ten opzichte van de medisch specialisten in huis over het algemeen degene die over de meeste expertise beschikt om te kunnen beoordelen wat de onderlinge samenhang en causale of oorzakelijke verbanden zijn bij complexe psychiatrische en so-matische problematiek. Ziekenhuispsychiatrie is in Nederland geen erkend aandachts-gebied binnen het medisch specialisme psychiatrie. In verschillende landen is zieken-huispsychiatrie wel een erkend sub-specialisme:
psychosomatic medicine
(Verenigde Staten),
liaison psychiatry
(Engeland). Uit onderzoek blijkt dat het effectiever, efficiënter en doelmatiger is om als ziekenhuispsychiater of verpleegkundige aangesteld te wor-den binnen het ziekenhuis en niet als detachering vanuit de
ggz
.
4
Setting
Ziekenhuispsychiatrische zorg wordt geleverd op diverse wijzen en locaties, ieder met een eigen specifieke patiëntenpopulatie en mogelijkheden.
492
pcd
Ieder ziekenhuis in Nederland heeft minimaal de mogelijkheid van psychiatrische consultatie op de somatische afdeling, al dan niet georganiseerd via de
ggz
. In de grote-re ziekenhuizen is er een vaste
Psychiatrische Consultatieve Dienst
(
pcd
), die consultatie en liaison-werkzaamheden verricht op alle somatische afdelingen van het algemeen of academisch ziekenhuis. In een deel van de ziekenhuizen doet de
pcd
ook de psychiatri-sche consulten op de
seh
, in sommige ziekenhuizen worden deze consulten tijdens of buiten kantoortijden door de regionale crisisdienst gedaan. De
pcd
bestaat over het algemeen uit éen of meer psychiaters, consultatief verpleegkundige(n), verpleegkundig specialist(en) en, afhankelijk van de regionale onderwijsverbanden, ook aios psychiatrie en co-assistenten. Daarnaast is er bij sommige
pcd
’s ook de mogelijkheid van inzetten van
gz
-psychologen en maatschappelijk werkenden. Psychiatrische consultatie door de psychiater wordt, in tegenstelling tot in de
ggz
, bij voorkeur gedaan in het uniform van de somatische afdeling, de witte jas. Dit om duidelijkheid over de rol en functie als medisch specialist naar patiënt en consultvrager te creëren.
Consulten doen
Er zijn verschillende soorten consulten mogelijk in de
pcd
. Meestal betreft het de vraag om psychiatrische diagnostiek bij acute klachten of symptomen maar ook preventieve consulten bij hoogrisico-groepen of specifiek medicatiegebruik. Ook zijn consulten mogelijk die voortvloeien uit aanwezigheid bij multidisciplinaire overleggen. Hierbij kan het verzoek om consult door de consultvrager worden gericht aan de psy-chiater of aan de verpleegkundige, of aan beiden, afhankelijk van de aard en de inhoud van de problematiek en de vraag. Voor het overzicht wat nodig is voor een goede con-sultaanvraag voor de
pcd
zie tabel 1.
Tabel 1
Noodzakelijke informatie voor een consultaanvraag voor de Psychiatrische Consultatieve Dienst
•
Patiëntgegevens (naam, geboortedatum, adres,
bsn
, apotheek, huisarts); meestal rechtstreeks door consultvrager in te vullen via het elektronisch dossier of patiëntensticker
•
Afdeling waar patiënt opgenomen ligt; naam en functie consultvrager
•
Reden van somatische opname
•
Psychiatrische voorgeschiedenis
•
Relevante somatische voorgeschiedenis; huidige somatische aandoeningen en relevante situatie
•
Intoxicaties
•
Huidige medicatie
•
Gegevens die hebben geleid tot verdenking op psychiatrische problematiek/tot verzoek psychiatrische consultatie (bijvoorbeeld anamnese gegevens, hetero-anamnese gegevens en observaties van verpleegkundigen en/of familie, voorgeschiedenis of medicatie gebruik, verloop eerdere ziekenhuisopnames en dergelijke)
•
Gespecificeerde consultvraag
In tegenstelling tot de reguliere
ggz
is het in de
pcd
(in het grootste deel van de gevallen) niet de patiënt die om een psychiatrische beoordeling vraagt maar een
493
innovatief leerboek persoonlijke psychiatrie
zorgverlener, meestal de behandelend somatisch arts of teamverpleegkundige.
4, 6
Dit fundamentele verschil leidt tot een geheel eigen dynamiek in de consultatie in de zie-kenhuispsychiatrische setting. Deze dynamiek wordt gestuurd door discrepanties in de hulpvraag van verschillende partijen, verschil in omgaan met en kennis van psychia-trische aandoeningen en behandelingen, het stigma van psychiatrische problematiek, eerdere ervaringen van (somatisch) hulpverleners met bepaalde psychiatrische comor-biditeit en medisch-ethisch-juridische vraagstukken (zie tabel 2).
Tabel 2
Voorbeelden van veel voorkomende consultvragen met achterlig-gende dynamiek in ziekenhuispsychiatrische consultatie
Dynamieken in consultvraagSituatie Mogelijk gevolgDiscrepanties in hulpvraagConsultvrager verzoekt tot psychiatrische diagnostiek naar depressie, terwijl patiënt ondersteuning wil bij leren omgaan met een slechte somatische prognose.Consultvrager verzoekt om psychiatrische dwangopname, bij een patiënt bekend met automutilatie en een crisisplan met door patiënt en ambulant psychiater gestelde contra-indicatie voor psychiatrische opname.Psychiatrische consultatie in plaats van inzetten maatschappelijk werk; psychiatrisering van normale reactie op ernstige life-eventsGeen psychiatrische opname; onbegrip ten aanzien van de psychiatrische problematiek en behandel-insteek daarvan bij somatisch behandelaar die zich geconfronteerd ziet met recidiverend somatisch letsel waarvoor acute somatische behandeling nodig is; negatieve behandelrelatie tussen somatisch behandelaar, patiënt en psychiatrisch behandelaar.Omgaan met en kennis van psychiatrische aandoeningen en behandelingenConsultvrager signaleert gebruik van lithium bij opname van patiënt en initieert consult.Preventie van lithium intoxicatie door interactie met andere medicatie, vochtverlies of -beperking e.d; tijdige signalering van te lage lithium spiegels met risico op psychiatrische decompensatie.
494
Stigma van psychiatrische aandoeningenConsultvrager meldt niet aan patiënt dat de psychiater in consult is gevraagd om langs te komen, uit angst dat patiënt boos wordt, wegloopt, en geen psychiater zal willen spreken.Psychiatrische consultatie wordt gevraagd omdat patiënt bekend is met een psychiatrische voorgeschiedenis/psychofarmacagebruik.Patiënt voelt zich overvallen door consult, wordt boos, is niet of weinig coöperatief in het consult, ontkent problematiek, consult verloopt moeizaam. Mogelijkheden van diagnostiek en onderzoek worden ernstig beperkt.Lang niet altijd heeft een psychiatrische voorgeschiedenis relatie met het huidig somatisch beeld: patiënt voelt zich niet serieus genomen; (ernstige) onderliggende somatiek wordt niet als zodanig herkend; tijdige signalering van recidief psychiatrische klachten. Eerdere ervaringen van hulpverleners/afdelingen met specifieke psychiatrische problematiekSomatische opname van een patiënte na tentamen suicidii, na escalatie eerdere opname van andere
ts
patiënt op dezelfde afdeling.Laagdrempelig toepassen van
vbm
; afwijzende bejegening uit angst voor escalatie waardoor patiënt zich niet serieus genomen voelt en verhoogd risico op escalatie ontstaat; bij consultatie tijdige begeleiding van behandelteam met bejegeningsadviezen; indien mogelijk laagdrempelig overname
paaz
/
mpu
.Medisch-ethische en juridische vragenBeoordeling wilsbekwaamheid bij patiënt die somatische behandeling weigert.Gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen (
vbm
).Bescherming van de patiënt tegen onverstandige beslissingen bij wilsonbekwaamheid; psychiatrisering van wilsbekwame weigering.Toepassen van
vbm
, onbekendheid met/onvoldoende faciliteiten voor toepassen van dwang in de somatische zorg; aanvragen van
bopz
maatregel in plaats van onder de
wgbo
handelen.
495
innovatief leerboek persoonlijke psychiatrie
Zo zijn er meerdere achter- en onderliggende motivaties mogelijk voor het aan-vragen van psychiatrische consultatie dan puur het verzoek tot psychiatrische diagnos-tiek en behandeling. Vaak zijn deze consulten te herkennen door emotionele of ongenu-anceerde uitdrukkingen in de consultaanvraag, een vaag geformuleerde hulpvraag, een vreemd tijdstip van consult aanvragen in combinatie met de vraag die wordt gesteld, of onjuist gebruik van spoed-vermelding.
6
Aandacht voor mogelijke andere, secundaire of verborgen hulpvragen, is essentieel om het consult te kunnen verrichten zodanig dat de daaruit voortkomende adviezen ook worden opgevolgd en het onderliggende probleem is opgelost of aangepakt. Transparantie naar en uitleg aan de consultvrager over bijvoorbeeld de reden van doorvragen over diens hulpvraag en verwachtingsma-nagement over de eventuele uitkomst van een consult zijn daarbij essentieel.
De consultgever
De consultatief psychiater of verpleegkundige is geen hoofdbehandelaar maar geeft advies aan de consultvrager, zoveel mogelijk in overleg met patiënt, familie, huis-arts, consultvrager zelf en, indien van toepassing, de eigen ambulante psychiatrische behandela(a)r(en) van de patiënt. Het opvolgen van de gegeven adviezen, waaronder ook het voorschrijven van geadviseerde medicatie, is in principe aan de hoofdbehan-delaar. In specifieke gevallen kan de consultatief psychiater expliciet als medebehan-delaar worden ingezet en deze wordt daarbij dan zelf verantwoordelijk voor onder andere het voorschrijven van de psychofarmaca. Dit vereist goede afstemming met de somatisch behandelaar en gebruikmaking van eenzelfde (elektronisch) dossier en medicatie-voorschrijfsysteem, onder andere om interacties te kunnen signaleren. De consultatief psychiater of verpleegkundige vervolgt de patiënten tijdens de verdere klinische opname om bijvoorbeeld de effecten van interventies te kunnen evalueren en verdere psychiatrische diagnostiek en zorg te kunnen opstarten of continueren. Van het consult wordt na afsluiten bij voorkeur een schriftelijk verslag gestuurd naar de betrokken (ambulante) hulpverleners.Om de ziekenhuispsychiatrische geïntegreerde zorg bij patiënten met comorbide psychiatrische en somatische problematiek in de hiervoor beschreven dynamiek te be-vorderen, wordt in de
pcd
veel aandacht besteed aan liaison-werkzaamheden: niet-direct patiëntgebonden werkzaamheden zoals teamondersteuning, klinische lessen voor somatisch verpleegkundigen en staf over uiteenlopende onderwerpen als
wgbo
, wilsbekwaamheid, specifieke psychiatrische ziektebeelden en bejegeningsinterventies.Bij de liaisonwerkzaamheden hoort ook:
•
mdo
’s bijwonen;
•
opstellen van ziekenhuis-brede protocollen;
•
reguliere overleggen met vertegenwoordigers van verschillende somatische dis-ciplines;
•
structureel overleg tussen
pcd
en vertegenwoordigers van opname afdelingen of disciplines waar veel psychiatrische comorbiditeit voorkomt.Dit overleg is essentieel om geïntegreerde zorg te kunnen bieden. Problemen in de samenwerking, bejegening, crisissituaties en de afhandeling van escalaties zijn belangrijk om te signaleren en snel te verhelpen om de juiste hulpverlening te kunnen blijven bieden.De consultatief verpleegkundige speelt een belangrijke rol in de ondersteuning van verpleegkundige teams bij complexe patiënten omdat deze vanuit de verpleegkun-
496
dige expertise goed op de hoogte is van de verpleegkundige situatie en mogelijkheden op een specifieke afdeling. Systematische instructie en ondersteuning in het omgaan met complexe patiënten vergroot de effectiviteit van psychiatrische consultatie.
paaz
Een
paaz
is een Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis. Het be-treft een psychiatrische opname-afdeling, gelokaliseerd in het algemeen ziekenhuis, waar patiënten met psychiatrische problematiek worden opgenomen. Niet alle
paaz
-patiënten hebben daarnaast ook somatische problematiek waarvoor ze tijdens de psy-chiatrische opname zorg nodig hebben maar dat kan wel. Somatisch specialisten kun-nen indien nodig in consult komen op de afdeling en er is directe toegang mogelijk tot somatisch-diagnostische voorzieningen zoals radiologisch en laboratoriumonderzoek. De somatische verpleeg- en verblijfsmogelijkheden op een
paaz
zijn over het algemeen minder groot dan op een Medisch-Psychiatrische unit (
mpu
). Het gaat dan onder andere over verschillen op het gebied van zorgtechnische voorzieningen als tilliften, zuurstof enzovoort en de somatische zorg-expertise van de psychiatrisch verpleegkundigen. De meeste
paaz
en hebben de mogelijkheid van elektroconvulsietherapie (
ect
), gezien de mogelijkheid tot algehele anesthesie. Op een
paaz
kunnen onvrijwillige opnames plaatsvinden voor zover deze bij het
vws
staat geregistreerd als
bopz
-aangemerkte instelling.
puk
Een
puk
is een Psychiatrische Universiteitskliniek, een psychiatrische opnameaf-deling in een academisch ziekenhuis. Een
puk
richt zich qua patiënten in vergelijking met een
paaz
vaker op een of meer specifieke patiëntenpopulaties vanuit onderzoeks-lijnen die zijn uitgezet binnen de academische psychiatrische afdeling van dat zieken-huis en de verschillende samenwerkingsverbanden die er met andere onderzoeksinstel-lingen zijn. Tevens heeft een
puk
een tertiaire functie in diagnostiek en behandeling van refractaire of zeldzame psychiatrische aandoeningen. Daarbij kan een
puk
meer of minder somatische verpleegmogelijkheden hebben in vergelijking tot een
paaz
. Een
puk
is net als een
paaz
een
bopz
-aangemerkte instelling.
mpu
Een
mpu
is een Medisch-Psychiatrische Unit, een aparte afdeling met een aantal bedden binnen een
paaz
,
puk
of somatische afdeling binnen het ziekenhuis. Ten opzich-te van een reguliere
paaz
/
puk
kan een
mpu
een hogere somatische zorgzwaarte aan. Niet ieder ziekenhuis beschikt over een
mpu
. Er zijn verschillende organisatievormen en zorgzwaarten mogelijk voor een
mpu
, die zijn weergegeven in de Veldnormen
mpu
.
7
In de praktijk heeft iedere
mpu
afspraken gemaakt over de eigen vorm en maximale zorgzwaarte-mogelijkheden binnen het ziekenhuis. Elke
mpu
verschilt van de andere.
mpu
’s kunnen gelijktijdig voorzien in behandeling van zowel somatische als psychia-trische zorgvragen. Dit kan bijvoorbeeld variëren van een gecombineerd somatisch en psychiatrisch diagnostisch opnametraject bij een patiënt met onbegrepen lichame-lijke klachten tot aan een
mpu
waar een psychotische patiënt met multipele instabiele fracturen en letsels als gevolg van een suïcidepoging onder invloed van akoestische hallucinaties kan worden verpleegd. Op een
mpu
werken verpleegkundigen die extra geschoold zijn in psychiatrische en somatische verpleegkundige vaardigheden, een of
