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必須お名前
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必須お名前（よみがな）
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必須電話番号
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必須メールアドレス
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必須生年月日
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必須郵便番号
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必須ご住所
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必須職業
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症状の出ている箇所を選択してください（複数選択可）
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現在の症状を選択してください【複数選択可】
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症状の強さを選択して下さい （0が痛みなし、10が痛みがとても強い）
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症状が出始めた時期を選択してください
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症状が出始めたきっかけを選択してください【複数選択可】
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現在、他の医療機関に通院しておりますか？
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今までに入院・手術を伴う病気やケガをされたことがありますか？
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今までに交通事故で通院されたことがありますか？
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血圧は正常ですか？
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身体にペースメーカーや金属類がついていますか？
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アレルギー疾患等はありますか？
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女性のみお答えください（男性の方は「いいえ」を選択してください）
現在、ご妊娠されていますか？
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日常的に行なっている運動・スポーツはありますか？【複数選択可】
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来院の目的を教えてください【複数選択可】
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マッサージの強さのご希望はありますか？
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説明やアドバイスなどの会話量にご希望はありますか？
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鍼灸治療の経験はありますか？
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鍼施術を希望しますか？
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来院しやすい曜日を教えてください【複数選択可】
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ご予約などの連絡が取りやすいツールを教えてください【複数選択可】
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どこでこのお店を知りましたか？【複数選択可】
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差し支えなければ、ご紹介者様のお名前を教えてください
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その他ご要望や特記事項
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