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ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA
María Blanco Vidal / Emiliano Fdez-Obanza Windscheid
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ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA
Aproximación práctica a la lectura del EKG
María Blanco Vidal Diplomada en Enfermería Unidad de Cuidados Intermedios de Cardiología Hospital Álvaro Cunqueiro EOXI Vigo
Emiliano Fdez-Obanza Windscheid Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Médico de Urgencias Hospitalarias Médico especialista en Cardiología Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol EOXI Ferrol
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EDITA: Emiliano Fdez-Obanza Windscheid DISEÑO: Soledad Fdez-Obanza Windscheid ILUSTRACIONES: D. Berne Impresión: GRÁFICAS MERA ISBN: 978-84-697-2840- Depósito Legal: C 664-
TERCERA EDICIÓN
COLABORA Desarrollo e Innovación Médica dimed
Queda totalmente prohibida la reproducción total o parcial de cualquiera de sus apartados en cualquier soporte mecánico o digital sin el consentimiento por escrito del propietario.
ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA
María Blanco Vidal / Emiliano Fdez-Obanza Windscheid
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PRÓLOGO
Hoy día, visualizar e interpretar un electrocardiograma (EKG) parece una tarea rutinaria, una forma sencilla de aproximarnos a la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón en función del tiempo.
Pero esta sencilla tarea, no hubiese sido posible si no fuese porque en 1911, Willem Einthoven, en Leiden, culminó su trabajo experimental y clínico, posibilitando con el uso del “galvanómetro de cuerda”, la lectura del EKG. Fue Einthoven quien asignó las letras P, Q, R, S y T a las diferentes deflexiones del EKG, y quien describió las características electrocardiográficas de numerosas enfermedades cardiovasculares. Por todo ello, le concedieron el Premio Nobel de Fisiología-Medicina en 1924.
Un EKG es hoy día, una técnica ampliamente utilizada para valorar el estado del corazón de forma no invasiva, a través del registro de la representación gráfica de la actividad bioeléctrica del corazón. Dicha prueba se usa para evaluar el ritmo cardíaco, el estado del sistema de conducción, el estado del miocardio (músculo cardíaco); y también, en forma indirecta, la situación del corazón como una bomba, además de poder evaluar la aparición de ritmos patológicos, daños en miocardio auricular o ventricular, o en el tejido de conducción de la señal eléctrica cardíaca, junto a otras causas no-cardíacas.
El libro que tengo el honor y satisfacción de prologar, contribuye a la difusión del conocimiento, a hacer más sencilla la asimilación de conceptos básicos del EKG, a entender e interpretar mejor un electrocardiograma, a saber valorar los diferentes tipos de arritmias, a conocer los trastornos de conducción cardíacos, a identificar la repercusión de diferentes patologías en el EKG, como los crecimientos auriculares y ventriculares.
Incluye un capítulo entero dedicado a la cardiopatía isquémica y su traducción electrocardiográfica. Un diagnóstico diferencial de las diferentes alteraciones de la repolarización. Y acaba con la descripción de la repercusión electrocardiográfica de diferentes situaciones patológicas como la hiperpotasemia, el tromboembolismo pulmonar o la de patologías específicas arritmológicas como el síndrome de preexcitación ventricular o el QT largo.
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El hecho de que una prueba complementaria con casi 100 años de historia siga plenamente vigente ya da una idea de la relevancia de este estudio diagnóstico.
Y el secreto de este éxito se basa en dos vertientes. Por una parte, se trata de un prueba sencilla, barata, indolora y que proporciona amplia informa- ción; y por otro lado, la enfermedad cardiovascular sigue teniendo una elevada prevalencia y supone la principal causa de mortalidad en nuestro medio.
Tanto en el seguimiento de este creciente número de pacientes crónicos, como en el diagnóstico de aquellos individuos previamente sanos que presentan disnea, dolor torácico, palpitaciones, síncope etc., el EKG es la primera prueba complementaria a realizar.
Disponer de un estudio tan eficaz y accesible es una suerte; y comprender la información que nos proporciona constituye una oportunidad para me- jorar la calidad de nuestra aportación a la salud.
Como se menciona en el título, este es un libro básico, que pretende lo- grar que la aproximación a esta herramienta diagnóstica resulte sencilla, apelando a integrar los aspectos fisiopatológicos esenciales para una fácil comprensión. Esta publicación apuesta por tres pilares básicos:
· Análisis sistemático del electrocardiograma buscando activamente la in- formación que nos aporta cada una de la deflexiones del EKG, con el fin de lograr que las respuestas fluyan y evitar pasar por alto información relevante. · Repetir una y otra vez los aspectos básicos, ya que es la forma de inte- grar la sistemática y apuntalar el conocimiento. · Abundantes ejemplos reales, imágenes y esquemas, dejando el texto como un apoyo a las mismas, para facilitar la comprensión e integración de la información.
Nuestra filosofía es proporcionar la información mínima pero suficiente para fomentar un aprendizaje “de fondo” y que la lectura de este manual sea amena y atractiva. Con ello pretendemos que la electrocardiografía no suponga un sacrificio, sino un proceso motivador al alcance de estudian- tes de medicina y enfermería, médicos residentes y personal de enferme- ría; y sirva como repaso a todos aquellos profesionales de salud que no utilicen el electrocardiograma de forma habitual en su labor asistencial.
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Algo para leer antes de comenzar...
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Nuestro último consejo es realizar la lectura de forma ordenada. No nos saltemos ningún capítulo. Comenzar por el principio, para entender las bases anatómicas y electrofisiológicas sobre las que se sustenta este estudio, simplificará enormemente la comprensión de los capítulos pos- teriores.
Esperamos de todo corazón, que esta aproximación práctica a la lectura del EKG aporte luz en el no siempre sencillo sendero del aprendizaje.
María Blanco Vidal Emiliano Fdez-Obanza Windscheid
ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA
María Blanco Vidal / Emiliano Fdez-Obanza Windscheid
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TEMA 1 ANATOMÍA Y ELECTROFISIOLOGÍA CARDÍACA
El corazón es un órgano muscular que ocupa un lugar central en el siste- ma cardiovascular. Se encarga de bombear la sangre para que esta cir- cule de forma constante, transportando oxígeno y nutrientes, y retirando las sustancias de desecho.
Desde las primeras semanas del período embrionario, el corazón debe realizar su función (ciclo de contracción-relajación) de forma ininterrum- pida durante toda nuestra vida.
Merece la pena dedicar un tiempo a integrar cuáles son los mecanismos anatómicos y fisiológicos que permiten a nuestro protagonista realizar su función de un modo infalible y completamente eficiente.
Comprender aspectos básicos de la electrofisiología nos facilitará enor- memente el aprendizaje del electrocardiograma.
¿Cómo se garantiza la actividad ordenada y sincrónica de las diferen- tes cámaras que forman el corazón?
Durante el desarrollo fetal, una parte de las células procedentes del pre- cursor embrionario del miocardiocito se van a diferenciar en células de Purkinje, que son las precursoras del llamado tejido especializado de conducción; mientras que el resto de células van a evolucionar para for- mar las válvulas y el músculo cardíaco (tejido de trabajo).
La división de la cámara cardía- ca en aurículas y ventrículos, y la sincronización entre la actividad de estas estructuras, es el primer mecanismo para garantizar un flujo sanguíneo con mínimas in- terrupciones entre cada bombeo.
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¿Qué propiedades tiene este tejido especializado?
Además de la importancia de la sincronía aurículoventricular, para lograr un bombeo eficiente, la contracción de los ventrículos también debe realizarse de un modo organizado para mejorar el gasto cardíaco (sin- cronía interventricular). Esto es posible gracias a la distribución de las ramas izquierda y derecha del haz de His.
Otra propiedad del tejido especializado es el automatismo. Como se ve en la imagen, algunas estructuras tienen la capacidad de activarse espontá- neamente, sin necesidad de recibir un estímulo externo. Las estructuras más altas disponen de un automatismo mayor (nodo sinusal), de este modo se garantiza que la activación cardíaca se inicie por las aurículas y se continúe por los ventrículos.
Las estructuras con menor automatismo tienen una frecuencia de descarga menor, por lo que en condiciones normales no compiten con el nodo sinusal. Sin embargo, en situaciones en que se presente un problema con la genera- ción o la transmisión del impulso sinusal (bradicardia sinusal extrema o blo- queos aurículoventriculares), pueden recurrir a su automatismo y funcionar como mecanismos de seguridad accesorios (latidos de escape).
La distribución y diferente velocidad de conducción de los distintos com- ponentes del tejido específico de conducción permiten optimizar la fun- ción de bomba cardíaca.
El automatismo es el mecanismo fisiológico que garantiza el funciona- miento autónomo del corazón, además constituye un mecanismo de se- guridad adicional en condiciones patológicas.
RECUERDA:
RECUERDA:
ANATOMÍA Y ELECTROFISIOLOGÍA CARDÍACA
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Tejido muscular ¿Cuáles son sus características?
Para entender la fisiología cardíaca, también es importante conocer las características de las células musculares. La propiedad electrofisiológica fundamental de la célula muscular cardíaca es la excitabilidad, definida como la capacidad de generar un potencial de acción ante un estímulo determinado.
Las células miocárdicas son cilíndricas y estriadas pero, a diferencia del músculo esquelético, no están organizadas en fascículos con fibras pa- ralelas, sino que se bifurcan formando una red tridimensional compleja. Además, las células se unen entre sí por los discos intercalados, cuya membrana especializada permite el paso de estímulos eléctricos entre las dos células que conecta.
Estas peculiaridades hacen que el músculo cardíaco en su conjunto se comporte como una unidad contráctil, y permite que, una vez activada una célula, el estímulo eléctrico se extienda por todo el miocardio.
Podemos decir que las propiedades electrofisiológicas fundamentales de las células cardíacas son:
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Conducción: Diferente velocidad de conducción permite optimizar el bom- beo cardíaco.
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Automatismo: Autonomía y seguridad.
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Excitabilidad: Contracción y relajación de la fibra muscular.
La función principal de la célula muscular cardíaca es la contracción, sin embargo, también tiene la capacidad de conducir estímulos eléctricos a las células contiguas gracias a los discos intercalados.
A TENER EN CUENTA:
ANATOMÍA Y ELECTROFISIOLOGÍA CARDÍACA
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En condiciones de reposo, existe una diferente concentración de iones fuera y dentro de la membrana. Se dice que la célula en esta fase está polarizada, siendo el medio interno electronegativo y el externo electro- positivo.
Como vemos en la imagen superior, cuando la célula es estimulada, se produce la apertura de forma secuencial de diferentes canales trans- membrana (proteínas transportadoras).
En un primer momento, las cargas positivas (representadas por el ion sodio) entran masivamente al interior de la célula cambiando el medio externo hasta hacerlo electronegativo. A continuación, se abren los ca- nales de potasio, dejando salir cargas positivas desde el interior celular; y devolviendo la carga positiva al medio externo.
Una vez activada la célula en un punto (despolarización), el fenómeno se va extendiendo a lo largo de esta célula modificando la permeabilidad de los canales transportadores y, posteriormente, a las células vecinas gracias a los discos intercalados.
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El potencial de acción no es más que la repre- sentación esquemática de los cambios de vol- taje intracelular producido por las corrientes iónicas de entrada y salida.
Si nosotros detuviéramos el proceso en un instante concreto, con ca- rácter didáctico, podríamos observar que una parte de las células ya se habrían despolarizado (electronegativas en el exterior) mientras otras células, a las que no ha llegado todavía la onda de activación, se encuen- tran todavía en reposo (polarizadas, con cargas positivas en el exterior).
La existencia de una zona electronegativa y otra zona electropositiva (similar a los bornes de una pila de petaca) genera un campo eléctrico entre esos dos puntos que puede representarse por medio de un vector (vector de despolarización), cuyo sentido describe la progresión de la onda de activación, y cuya dirección va desde el campo electronegativo (-) hacia el electropositivo (+).
El médico holandés Willem Einthoven, recibió el premio Nobel de Medi- cina en 1924 por el descubrimiento de los mecanismos del electrocar- diograma.
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NOTAS:
Se entiende también, que si exploramos ese fenómeno desde múltiples puntos, las deflexiones tendrán una morfología variable.
Una vez comprendidos los aspectos electrofisiológicos básicos de la cé- lula cardíaca, y cómo podemos registrar esta actividad eléctrica, pasa- remos a explicar qué significa cada una de las ondas que componen el electrocardiograma.
El interés de este tema no es tanto entender los mecanismos iónicos que se producen a nivel celular. Lo importante es aceptar que existe una activi- dad eléctrica que precede a la contracción, y entender que esta actividad genera un vector que puede ser registrado mediante el electrocardiógrafo.
A TENER EN CUENTA:
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TEMA 2 INTERPRETACIÓN DEL EKG
Analicemos lo que sucede a nivel macroscópico.
INTERPRETACIÓN DEL EKG
Una función óptima de bombeo requiere una activación eléctrica organi- zada.
El estímulo debe originarse espontáneamente en el nodo sinusal; a con- tinuación, la onda de activación se extiende por las aurículas desenca- denando la contracción de las mismas. Una vez el estímulo llega al nodo aurículoventricular (única conexión eléctrica fisiológica entre aurículas y ventrículos), se produce un retraso del estímulo para permitir que las aurí- culas se vacíen y los ventrículos, todavía relajados, se llenen.
A continuación, el estímulo supera el peaje del Nodo AV y se conduce rápidamente por el haz de His y, luego a través de sus ramas izquierda y derecha, para distribuirse y activar, secuencial y organizadamente los ventrículos a través de las fibras de Purkinje.
