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Medicina I

Modelo de Historia Clínica para Medicina I - UCSUR

VI. PLAN DE TRABAJO
Se describe y sustenta el plan de diagnóstico y exploración (pruebas auxiliares,
procedimientos,interconsultas, etc) .
VII. HOJA DE INDICACIONES, TRATAMIENTO Y MANEJO
Se describe toda la estrategia de manejo, que incluye:• Dieta• Posición • Actividad
física y restricciones para la misma.• Control de funciones vitales, balance hídrico:
frecuencia.• Medidas de precaución o cuidados especiales• Tratamiento farmacológico
específico• Tratamiento farmacológico sintomático• Medicamentos en caso de
necesidad y de acuerdo a la evolución• Información a entregar al paciente y familiares
• Datos de contacto del médico tratante y asistentes.• Indicaciones de exámenes
auxiliares o complementarios.
VIII. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Aquí se incluyen los relacionados con estudios paraclínicos, de imágenes y estudios
especiales. Rx., Ecografias, TAC, RMN, etc.
IX. EVOLUCIÓN MÉDICA
Se describe la evolución del paciente durante su manejo. Habitualmente se utiliza el
acrónimo SOAP para recordar los aspectos a registrar: S (subjetivo), O (objetivo),
incluye hallazgos clínicos y de laboratorio o imágenes A (Apreciación clínica), manejo
por problemas P (Plan de trabajo)
X. ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
Anotaciones que las enfermeras hacen a lo largo de todo su turno. Aquí se encontrará la
información referente a los hitos o eventos más importantes que el paciente tuvo a lo
largo del día, así como la hora de administración de medicamentos y realización de
exámenes auxiliares entre otros.
XI. EPICRISIS
Presenta un resumen de todo lo sucedido a lo largo del manejo del paciente, desde su
inicio hasta el desenlace. Incluye un resumen de la anamnesis, examen físico, exámenes
auxiliares y complementarios, diagnósticos (ingreso y egreso), tratamiento, pronóstico,
y firma del médico responsable del caso. Se realiza cuando el paciente es dado de alta,
transferido o sea solicitado.
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ESCUELA DE MEDICINA UCSUR

CURSO: MEDICINA I

Responsable: Dr. Guillermo Stuart Vela

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

ESQUEMA GLOBAL

I. ECTOSCOPIA

II. ANAMNESIS:

**A. Filiación B. Enfermedad actual C. Funciones Biológicas D. Antecedentes

  1. Antecedentes Personales a) Generales b) Fisiológicos (1) Crecimiento y Desarrollo (2) Salud Sexual y Reproductiva c) Patológicos
  2. Antecedentes Familiares E. Revisión Anamnésica de sistemas y aparatos (accesoria) III. EXAMEN FÍSICO A. Funciones Vitales y Antropometría B. Examen Clínico General y por Sistemas IV. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA V. PLAN DE TRABAJO VI. HOJA DE TERAPEUTICA VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES VIII. EVOLUCIÓN MÉDICA IX. ANOTACIONES DE ENFERMERÍA X. EPICRISIS**

I. ECTOSCOPIA Es la primera impresión que se tiene del paciente, tal y como esta. Se debe registrar: edad aproximada, sexo, algun signo destacable de enfermedad.

II. ANAMNESIS : La anamnesis recoge la información clínica relatada por el paciente y puede ser:

  • Directa : ( )
  • Indirecta ( )
  • Mixta ( ) El entrevistador en cualquier caso debe contrastar la información recibida dada la relativa confiabilidad de los datos y depende de variables ajenas a la clínica. Es importante tomar en cuenta las circunstancias en que ingresó el paciente al establecimiento de salud y quien lo acompañaba. A. FILIACION

  1. Nombres y Apellidos completos Nº H........... D.N........

  2. Fecha de nacimiento

  3. Sexo (Género)

  4. Edad

  5. Estado Civil

  6. Raza

  7. Dirección actual y teléfono. Correo electronico

  8. Grado de instrucción

  9. Ocupación actual

  10. Religión (restricciones específicas relacionadas al culto)

  11. Lugar de nacimiento

  12. Lugar de procedencia

  13. Persona responsable o de contacto

  14. Fecha de atención, ingreso o admisión

  15. Fecha de elaboración de la historia clínica

  16. Modo de ingreso: Consulta Externa o Emergencia

  17. Profesional responsable elaboración Historia Clínica.

B. ENFERMEDAD ACTUAL Se debe registrar y detallar el problema clínico que motiva el ingreso del paciente. Si hubiera patologías crónicas se debe de hacer una mención en esta parte y los Detalles de las patologías crónicas se registran en antecedentes. De existir patologías concurrentes que contribuyan a la enfermedad actual también deben de consignarse aquí.

  1. Tiempo de enfermedad (T.)
  2. Forma de inicio (F.): a) Insidioso, b) Súbito
  3. Curso de la enfermedad (C): progresivo, intermitente, remitente.
  4. Síntomas principales: SSP
  5. Relato cronológico de la enfermedad : Los datos que se obtienen deben realizarse en forma cronológica y la secuencia ordenada de los síntomas, considerando sus características semiológicas, factores desencadenantes, agravantes y calmantes si los hubieran. Síntomas concomitantes. negativos importantes. Tratamiento previo recibido (consignar, si fuese posible el nombre del medicamento bajo denominación genérica.

C. FUNCIONES BIOLOGICAS

  1. Apetito 2. Sed 3. Orina
  2. Deposiciones 5. Sudor 6. Sueño
  3. Variaciones del peso 8. Estado anímico

**D. ANTECEDENTES

  1. Personales** :
  1. Generales : Aquí se incluyen los relacionados al entorno, vivienda, hábitos, Estilos de vida, ejercicios, hábitos nocivos y viajes recientes.• Residencias Previas, riesgos laborales.• Trabajo o actividad anteriores • Vivienda, características, número de habitaciones, dormitorios, servicios básicos (agua, desagüe, electricidad, teléfono), número de personas que viven en la casa; material de construcción.• Alimentación: grupo predominante en la dieta (carbohidratos, lípidos o proteínas), incluyendo calidad y cantidad.• Frecuencia de ejercicio físico y actividades de recreación • Hábitos nocivos (alcohol, drogas, tabaco): frecuencia de uso, cantidad, tiempo de uso.
  2. Fisiologicos Crecimiento y Desarrollo : • Desarrollo prenatal: problemas durante su gestación.
  • Circunstancias de su nacimiento (tipo de parto): pre término, a término, posttérmino. • Parto eutócico o distócico (vaginal o abdominal).• Peso al nacer
  • Puntaje Apgar al minuto y cinco minutos.• Maniobras de reanimación (si aplicara), descripción.• Infecciones postnatales• Lactancia materna, duración
  • Inmunizaciones • Desarrollo de la escolaridad
  1. Salud Sexual y Reproductiva. Historia y hábitos sexuales: Edad de inicio de relaciones sexuales, frecuenciade relaciones sexuales, número de parejas sexuales,
  • Neuropsiquiátrico: Afasia, disartria, paresias, plejias, parestesias,hiperestesias, estados confusionales demencia, neuralgias, tremor, fasciculaciones. Labilidad emocional, afecto aplanado, alucinaciones,delusiones, insomnio, hipersomnia, estrés, irritabilidad, verborrea.

III. EXAMEN FÍSICO

1. FUNCIONES VITALES y ANTROPOMETRIA

  1. Fc. 2. P’(especificar lugar de toma de pulso) 3. FR.
  2. Presión Arterial (especificar posición y arteria en la que se tomó la presión arterial).
  3. Temperatura (especificar si fue oral, axilar, rectal)
  4. Peso, Talla, IMC.

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL Aspecto general: Ofrece una visión global del paciente a través de la observación y un examen físico mínimo :• Estado General: visión global del paciente: bueno, regular, malo

  • Concordancia entre edad cronológica y aparente.
  • Estado de hidratación, de acuerdo a turgencia de la piel, tono ocular, humedad de mucosas
  • Estado de nutrición por antropometría, estado del TCSC, signos carenciales
  • Facies: en caso pueda ser relevante o tenga signos distintivos
  • Grado de actividad: postrado, decúbito dorsal, activo, pasivo u obligado
  • Hallazgos que más llaman la atención: signos clínicos sobresalientes
  • Uso de dispositivos visibles (por ejemplo vía endovenosa, sonda vesical etc).
  • Piel: Temperatura, elasticidad, humedad, alteraciones en la pigmentación, palidez, ictericia, cianosis, eritema, lesiones primarias y secundarias (morfología y distribución). TCSC: Cantidad, distribución, edema, enfisema, celulitis, tumoraciones.
  • Linfáticos: Localización (cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales, femorales), número, tamaño,consistencia, movilidad, adherencia a planos superficiales o profundos, signos inflamatorios,fístulas, cicatrices, secreciones.
  • Osteomioarticular: • Esqueleto: simetría o alteraciones en simetría o postura, Lordosis, escoliosis, cifosis. • Músculo: tono muscular, fuerza muscular, hipertrofia, atrofia
  • Articulaciones: Rango articular, movilidad activa y pasiva, signos de oleada o témpano, crepitación. Índice articular

3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL A. CABEZA (inspección, palpación, auscultación)• Forma, tamaño, distribución.

  • Ojos y párpados: Coloración, congestión, lesiones, proptosis, exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, motilidad de los músculos extraoculares, nistagmus. Edema palpebral, ptosis. Cámara anterior, hipopión, hifema, coloboma, cataratas. Pupilas isocóricas, reactivas a la luz. Fondo de Ojo. Vision.
  • Nariz: Morfología de la pirámide nasal, aleteo nasal, aspecto de la mucosa nasal, secreciones, hemorragias, pólipos, desviaciones y perforaciones del tabique, permeabilidad de fosas nasales. Olfación.
  • Oídos: morfología del pabellón auricular, conducto auditivo externo, secreciones, audición.
  • Cavidad Oral: Simetría de labios, labio leporino, Queilitis. Lengua: forma, lengua geográfica, macroglosia. Arcada dentaria, caries dental, gingivitis. Lesiones en mucosa oral. Aftas
  • Orofaringe: Presencia de exudados, úlceras. , hendidura del paladar Presencia de Amígdalas.
  • Glándulas salivales: hipertrofias, sensibilidad gustativa.

B. CUELLO • Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones.

  • Tiroides: Tamaño, simetría, consistencia, nódulos, soplos.
  • Tráquea: posición, movilidad. • Vasos del cuello: Frémitos, soplos danza arterial.

C. MAMAS : Desarrollo, simetría, Estadios de Tanner. Politelia, Galactorrea, Piel de naranja, Ulceraciones, Nódulos mamarios, Tumor mamario. Implantes mamarios. Mastitis. Retracción del pezón.

4. TÓRAX Y PULMONES

  • Inspección: forma, diámetro anteroposterior y transverso. Deformaciones torácicas. Tipode respiración (Biot, Cheyne Stokes, Kussmaul) Apnea. Retracción inspiratoria (tirajesupraclavicular, supraesternal, intercostal, subcostal). Excursiones respiratorias,simetría.
  • Palpación: Amplexación, simetría de las excursiones respiratorias, vibraciones vocales, sensibilidad, frémitos, crepitación cutánea.
  • Percusión: resonante, submatidez, matidez, hipersonoridad.
  • Auscultación: ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular, respiración broncovesicular, respiración bronquial o traqueal, distribución en la cara anterior y posterior del tórax. Ruidos respiratorios anormales, soplos tubáricos, pleuríticos, cavitario y anfórico. Ruidos agregados, bronquiales, broncoparenquimales, alveolares o estertores, frote pleural. Broncofonía, pectoriloquia, egofonía.

5. CARDIOVASCULAR Cuello: Pulso venoso. Ingurgitación yugular. Reflujo hepatoyugular. Pulso carotídeo, soplos. PrecordioInspección: Choque de punta, ubicación Palpación. Choque de punta, frémitos (ubicación y temporalidad) Auscultación: Ruidos cardiacos, frecuencia, ritmo, intensidad, desdoblamiento. Tercer y Cuarto ruido. Otros ruidos cardiacos: galope, chasquido de apertura, clicks. Soplos cardiacos y sus características, foco de máxima auscultación, irradiación, ubicación y duración en el ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre, modificaciones durante las fases respiratorias y con el ejercicio. Frote pericárdico. Signo de Hamman. Vascular/Arterial: pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad. Ruidos arteriales patológicos, se debe explorar las arterias temporales, carótidas, humerales, radiales, femorales, poplíteas, tibioperoneales, pedios. Venas: Várices, distensión venosa, flebitis. Capilares: color del lecho capilar. Llenado y pulso capilar.

6. ABDOMEN Inspección: forma, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral, movimientos peristálticos, tumoraciones, hernias, heridas operatorias. Auscultación: ruidos intestinales normales, variaciones patológicas como la disminución, abolición, hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos, frotes. Percusión: timpanismo. Variaciones patológicas, hipersonoridad, matidez, matidez desplazable, signo de la oleada, matidez hepática, span hepático. Palpación: palpación superficial, tensión abdominal, contractura, defensa, sensibilidad, Puntos dolorosos (McBurney, Rovsing, Psoas, Murphy, entre otros – deben describirse), dolor a la descompresión (Bloomberg). Palpación profunda: hígado, bazo, riñones, globo vesical, útero,tumoraciones, hernias, eventraciones.

7. GENITOURINARIO

Puntos dolorosos renales, ureterales, puño percusión lumbar. Genitales externos (según corresponda):• Examen del glande y surco balano prepucial: secreción uretral, condilomas, úlceras, pápulas perladas • Examen testicular y de epidídimo, evaluando tamaño, consistencia, sensibilidad, tumoraciones, varicocele, hidrocele.

  • Vulva: lesiones glándulas de Bartholino, úlceras, condilomas
  • Examen bimanual ANO RECTO: Inspección, palpación: Fisuras, fístulas, secreciones, hemorroides, sangrado, prolapso, ulceraciones, condilomas planos o acuminados.

VI. PLAN DE TRABAJO

Se describe y sustenta el plan de diagnóstico y exploración (pruebas auxiliares, procedimientos,interconsultas, etc).

VII. HOJA DE INDICACIONES, TRATAMIENTO Y MANEJO Se describe toda la estrategia de manejo, que incluye:• Dieta• Posición • Actividad física y restricciones para la misma.• Control de funciones vitales, balance hídrico: frecuencia.• Medidas de precaución o cuidados especiales• Tratamiento farmacológico específico• Tratamiento farmacológico sintomático• Medicamentos en caso de necesidad y de acuerdo a la evolución• Información a entregar al paciente y familiares

  • Datos de contacto del médico tratante y asistentes.• Indicaciones de exámenes auxiliares o complementarios.

VIII. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Aquí se incluyen los relacionados con estudios paraclínicos, de imágenes y estudios especiales. Rx., Ecografias, TAC, RMN, etc.

IX. EVOLUCIÓN MÉDICA Se describe la evolución del paciente durante su manejo. Habitualmente se utiliza el acrónimo SOAP para recordar los aspectos a registrar: S (subjetivo), O (objetivo), incluye hallazgos clínicos y de laboratorio o imágenes A (Apreciación clínica), manejo por problemas P (Plan de trabajo)

X. ANOTACIONES DE ENFERMERÍA Anotaciones que las enfermeras hacen a lo largo de todo su turno. Aquí se encontrará la información referente a los hitos o eventos más importantes que el paciente tuvo a lo largo del día, así como la hora de administración de medicamentos y realización de exámenes auxiliares entre otros.

XI. EPICRISIS Presenta un resumen de todo lo sucedido a lo largo del manejo del paciente, desde su inicio hasta el desenlace. Incluye un resumen de la anamnesis, examen físico, exámenes auxiliares y complementarios, diagnósticos (ingreso y egreso), tratamiento, pronóstico, y firma del médico responsable del caso. Se realiza cuando el paciente es dado de alta, transferido o sea solicitado.

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