官民協働海外留学支援制度～トビタテ！留学 JAPAN 新・日本代表プログラム【高校生等対象】～
第 11 期 留学計画書事前準備シート
- 1 -
～応募者のみなさんへ～
⚫ 本制度は、みなさんが在籍している学校が応募の手続きをします。
応募を希望する場合は、まず学校の先生に相談しましょう。
⚫ 留学計画書は、応募者本人（みなさん）が作成する必要があります。先生と募
集要項をよく読み、相談しながら作成しましょう。
応募開始までは、本シートを使って申請の準備を進めましょう。
⚫ 正式な申請は、オンラインシステムへの直接記入です。本シートを添付して申
請することはできません。
⚫ 奨学金・留学準備金の金額は、留学計画書の内容に基づいて決定します。
留学計画書は、募集要項や本シートの記入例・注意事項をよく確認し、熟慮の
上で作成してください。
※採用後、留学計画の変更内容によっては減額になります。増額はしません。
【注意事項】
①留学計画書は、日本語で作成してください。氏名等の旧字体は常用漢字に置き換えて記入
してください。
②年齢や在籍高校等の情報は、2026 年４月１日時点の情報を記入してください。
③オンラインシステムでは、改行も１文字として文字数にカウントされます。
④太字や斜体、下線、文字色及び文字飾り等は、オンラインシステムには反映されません
⑤実際のオンライン申請では、文字数や提出方法等が変更になる場合があります。
第 11 期 留学計画書事前準備シート
- 1 -
～応募者のみなさんへ～
⚫ 本制度は、みなさんが在籍している学校が応募の手続きをします。
応募を希望する場合は、まず学校の先生に相談しましょう。
⚫ 留学計画書は、応募者本人（みなさん）が作成する必要があります。先生と募
集要項をよく読み、相談しながら作成しましょう。
応募開始までは、本シートを使って申請の準備を進めましょう。
⚫ 正式な申請は、オンラインシステムへの直接記入です。本シートを添付して申
請することはできません。
⚫ 奨学金・留学準備金の金額は、留学計画書の内容に基づいて決定します。
留学計画書は、募集要項や本シートの記入例・注意事項をよく確認し、熟慮の
上で作成してください。
※採用後、留学計画の変更内容によっては減額になります。増額はしません。
【注意事項】
①留学計画書は、日本語で作成してください。氏名等の旧字体は常用漢字に置き換えて記入
してください。
②年齢や在籍高校等の情報は、2026 年４月１日時点の情報を記入してください。
③オンラインシステムでは、改行も１文字として文字数にカウントされます。
④太字や斜体、下線、文字色及び文字飾り等は、オンラインシステムには反映されません
⑤実際のオンライン申請では、文字数や提出方法等が変更になる場合があります。
官民協働海外留学支援制度～トビタテ！留学 JAPAN 新・日本代表プログラム【高校生等対象】～
第 11 期 留学計画書事前準備シート
- 2 -
１ 応募者情報
１－１ 氏名・生年月日等
フリガナ
氏名（漢字）
氏名（ローマ字）
生年月日
（西暦） 年 月 日 性別 選択
電話番号
（応募者本人と連絡がつく
電話番号）
e-mail
学年
（2026.4 時点）
第 学年 居住
都道府県
※ オ ン ラ イ ン シ ス テ ム で は 顔 写 真 の 登 録 が あ り ま す 。 （ フ ァ イ ル サ イ ズ ２ MB 以 内 、 フ ァ イ ル 形 式 は
JPG/JPEG/PNG）
１－２ 在籍高等学校等 （2026 年４月に在籍する高等学校等）
学校コード 設立形態 選択 都道府県
学校名
学科・コース 学校の種別 選択
１－３ 語学力 〔任意〕
英語
TOEIC 点 TOEFL 点
IELTS 点 英検 級
その他の語学能力試験、資格等の点数・結果等、英語能力を測れる内容を記入してください。（200 字以内）
その他言語
語学能力試験の点数やその他資格の結果、語学能力を測れる内容を記入してください。（200 字以内）
１－４ 過去の海外経験
海外経験の有無 「有」の場合、過去の海外での生活、留学などの海外経験について記入してください。（200 字以内）
選択
応募日程：選択応募コース：選択
第 11 期 留学計画書事前準備シート
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１ 応募者情報
１－１ 氏名・生年月日等
フリガナ
氏名（漢字）
氏名（ローマ字）
生年月日
（西暦） 年 月 日 性別 選択
電話番号
（応募者本人と連絡がつく
電話番号）
学年
（2026.4 時点）
第 学年 居住
都道府県
※ オ ン ラ イ ン シ ス テ ム で は 顔 写 真 の 登 録 が あ り ま す 。 （ フ ァ イ ル サ イ ズ ２ MB 以 内 、 フ ァ イ ル 形 式 は
JPG/JPEG/PNG）
１－２ 在籍高等学校等 （2026 年４月に在籍する高等学校等）
学校コード 設立形態 選択 都道府県
学校名
学科・コース 学校の種別 選択
１－３ 語学力 〔任意〕
英語
TOEIC 点 TOEFL 点
IELTS 点 英検 級
その他の語学能力試験、資格等の点数・結果等、英語能力を測れる内容を記入してください。（200 字以内）
その他言語
語学能力試験の点数やその他資格の結果、語学能力を測れる内容を記入してください。（200 字以内）
１－４ 過去の海外経験
海外経験の有無 「有」の場合、過去の海外での生活、留学などの海外経験について記入してください。（200 字以内）
選択
応募日程：選択応募コース：選択
官民協働海外留学支援制度～トビタテ！留学 JAPAN 新・日本代表プログラム【高校生等対象】～
第 11 期 留学計画書事前準備シート
- 3 -
要件確認欄
左欄にチェックマーク（✔）を記入してください。
１－５ 派遣留学生の要件に関する確認事項
✓ 確認事項
☐ 日本国籍を有する、又は応募時までに日本への永住が許可されている。
☐
在籍する高校等において、卒業を目的とした課程に在籍している。
※新高校１年生は 2026 年４月から在籍予定
☐ 留学終了後、在籍する高校等に戻り学業を継続する、又は卒業を目指す。
☐ 2026 年 4 月 1 日時点の年齢が 30 歳以下である。
☐
留学中に行うインターンシップ等の報酬や他団体等から留学のための奨学金を受けること
が決まっている場合は、その総額が、本制度による奨学金の総額を超えない。
※留学中の報酬や他団体からの奨学金の総額が、本制度による奨学金（留学準備金は含ま
ない）の総額を超えると支援の対象となりません。採用後に受給が決定した場合は、在籍
する高校等に申し出て、併給の可否を確認する必要があります。
※文部科学省が実施する「社会総がかりで行う高校生国際交流促進事業（国費高校生留学
促進事業）」の留学支援金と本制度の併給はできません。
☐
過去に、本制度の高校生コース第１～10 期生、拠点形成支援事業の第９～10 期生、地域人
材コース高校生等枠の第９～11 期生として採用されていない。
☐
生計維持者（原則父母の２名。１名となる場合については、募集要項 13 ページ参照）の課税
証明書（自治体によっては「所得証明書」）を在籍する高校等へ提出し、家計基準の判定を依
頼する。
※保護者の方に書類の準備をお願いしましょう。書類を準備できたら、学校の先生に判定を
お願いしましょう。
～確認しましょう！～
募集要項「７．（１）派遣留学生の要件」
第 11 期 留学計画書事前準備シート
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要件確認欄
左欄にチェックマーク（✔）を記入してください。
１－５ 派遣留学生の要件に関する確認事項
✓ 確認事項
☐ 日本国籍を有する、又は応募時までに日本への永住が許可されている。
☐
在籍する高校等において、卒業を目的とした課程に在籍している。
※新高校１年生は 2026 年４月から在籍予定
☐ 留学終了後、在籍する高校等に戻り学業を継続する、又は卒業を目指す。
☐ 2026 年 4 月 1 日時点の年齢が 30 歳以下である。
☐
留学中に行うインターンシップ等の報酬や他団体等から留学のための奨学金を受けること
が決まっている場合は、その総額が、本制度による奨学金の総額を超えない。
※留学中の報酬や他団体からの奨学金の総額が、本制度による奨学金（留学準備金は含ま
ない）の総額を超えると支援の対象となりません。採用後に受給が決定した場合は、在籍
する高校等に申し出て、併給の可否を確認する必要があります。
※文部科学省が実施する「社会総がかりで行う高校生国際交流促進事業（国費高校生留学
促進事業）」の留学支援金と本制度の併給はできません。
☐
過去に、本制度の高校生コース第１～10 期生、拠点形成支援事業の第９～10 期生、地域人
材コース高校生等枠の第９～11 期生として採用されていない。
☐
生計維持者（原則父母の２名。１名となる場合については、募集要項 13 ページ参照）の課税
証明書（自治体によっては「所得証明書」）を在籍する高校等へ提出し、家計基準の判定を依
頼する。
※保護者の方に書類の準備をお願いしましょう。書類を準備できたら、学校の先生に判定を
お願いしましょう。
～確認しましょう！～
募集要項「７．（１）派遣留学生の要件」
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