県立がんセンター(横浜市旭区)は1日、入院していた60代の男性患者が食道がんの手術後に敗血症性ショックと急性呼吸不全で死亡したと発表した。同センターは体内に留置した腸ろうチューブが十二指腸を20センチ突き破った影響があるとみて、医療法に基づく医療事故と判断。今後、外部専門家らを含めた調査委員会を立ち上げ、原因究明や再発防止策を検討する。
同センターによると、男性は9月4日、食道を切除し、胃を管状にして食道を再建するなどの手術を受けた。その際、経腸栄養剤を投与するため、医師は管状になった胃から十二指腸、小腸に向けて直径約3ミリのチューブを挿入した。
手術2日後の6日、男性は採血データで異常値が示され、CT検査の結果、チューブ先端が十二指腸を破っているのが判明。栄養剤が腹こう内に漏れて腹膜炎を発症したため、緊急手術でチューブを取り除き、腹こう内を洗浄するなどの緊急手術を受けた。だが症状は改善せず、8日に死亡した。執刀医は同様の手術経験があったという。
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