| 登録番号 ※入力必須 ※必須 |
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| 氏名 ※必須 |
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| 【アンケートに回答されない場合には、以下のいずれかをご選択ください】 |
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以下、公益的活動をいくつかに分類しておりますので、該当箇所にご回答ください。
※活動が複数ある場合には、主要な活動についてご回答ください。
※一つの回答欄に、複数の活動内容をご入力いただいても構いません。 |
【問１】国（特許庁、経済産業省等）の審議会・事業等での活動
（回答１）審議会等の正式名称、務めた役職、在任期間
例：産業構造審議会 ●●委員会委員 H○年×月～Ｈ○年×月 |
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【問２】地方公共団体・商工会議所・発明協会等の無料発明相談の相談員
（回答２）依頼元・主催の機関名、事業名称、役職、在任期間
例１：Ａ県発明協会 無料発明相談員 H●年●月～R●年●月
例２：Ｂ区役所 知財相談員 H○年○月○日～H○年○月○日 等
（任期については、分かる範囲で詳しくご記入ください） |
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【問３】地方公共団体・商工会議所・発明協会等の各種事業※無料発明相談を除く
（回答３）事業名称、務めた役職、在任期間
例１：Ａ市中小企業専門相談員 H●年●月～R●年●月
例２：Ｂ市商工会議所知財アドバイザー H○年○月～H○年○月 等 |
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【問４】中小零細企業への知的財産権制度の利用・促進に関する活動
（回答４-１）企業名、団体名、活動時期（期間） |
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（回答４-２）きっかけ、具体的な活動内容、成果等について
例１：海外展開を考えている当該企業に事前の対策等の指導を行い、積極的にサポートした。
例２：有益なアイデアを持っている中小企業に対して、特許権取得を提案し、権利化に尽力するとともに、
取得した特許権の活用を指導した結果、当該企業が「○○県優良企業表彰」を受賞した。 等 |
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【問５】講師活動等、知財教育・人材育成の推進に関する活動
（回答５-１）依頼元の機関名、務めた役職、在任期間
例１：Ａ大学の講師として、平成20～25年の5年間 等
例２：地元○○の少年少女発明クラブにおいて、20年間にわたり小中学生に指導を行った 等 |
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（回答５-２）講義名・研修のタイトル、実施回数、受講者数等
例：「○○（講座名）」 前期のみ月に2回講義を実施 等 |
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【問６】国際機関における活動
（回答６-１）主催機関、務めた役職、在任期間
例１：AIPPI ○○視察団 秘書長 H○年○月○日～H○年○月○日
例２：アジア弁理士協会○○部会会員 H○年○月○日～H○年○月○日 等 |
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（回答６-２）きっかけ、具体的な活動内容、成果等について※活動対象の国・地域名についても記載してください
例１：長期間にわたり海外の留学生等を受け入れ、特許事務等の研修、指導を行うことを通じて、●●国の知的財産制度の普及発展に貢献した。
例２：知的財産権に関する国際的な組織の代表者を長年務め、諸外国との会合に出席する等の継続的な活動を通して、知的財産権制度の国際調和に協力した。 等
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【問７】書籍・論文の執筆活動、研究会での研究活動
（書籍の場合）書籍タイトル、発行元、出版日、共著の有無 |
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| （論文の場合）論文タイトル、掲載誌名、発表日、共著の有無 |
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| （研究会の場合）名称、設立年月日、所属会員数、務めた役職 |
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【問８】その他の活動（問１～７に当てはまらない公益的活動）
（回答８-１）務めた役職、活動内容、活動期間 |
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| （回答８-２）活動の具体的な成果（社会的影響、知財制度への貢献） |
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