500倍の劇薬投与、3時間後に患者死亡　北九州の病院報告せず

　北九州市八幡西区の済生会八幡総合病院（古森公浩院長）で3月、入院中の90代の女性が適正な用量の約500倍の劇薬を投与されていたことが関係者への取材で判明した。女性は投与後、間もなく死亡した。病院側は投与ミスを認めているが、死亡との因果関係については「直接的な死亡原因ではない」としており、予期せぬ医療死亡事故が起きた場合に義務づけられている第三者機関「医療事故調査・支援センター」への報告をしていなかった。

　関係者や病院の内部資料によると、女性は3月23日に急性腸炎で入院。翌朝午前10時半ごろ、女性の血圧が70台まで下がったため、看護師が主治医の指示を仰いだ。

　主治医は手術中だったため、別の看護師を通じて、昇圧剤として使われる劇薬のノルアドレナリンを生理食塩水で希釈した上で持続的に投与するよう看護師に指示した。だが、伝言を受けた看護師は希釈せずに本来なら1分間に持続的に投与される量の約500倍のノルアドレナリンを一度に静脈注射した。

　その直後、女性の心拍数は70台から180台まで上昇。…