掲載日：2025.08.22

山形大学医学部附属病院における医薬用外劇物（ホルマリン液）の紛失について 

山形大学医学部附属病院にて、下記の通り、医薬用外劇物（ホルマリン液）が紛失したことが判明いたしましたので、ご報告いたします。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１ 事案の概要
・確認日時 ８月２２日（金）正午
・場所 光学医療診療部
・劇物 １０％中性緩衝ホルマリン液７ml １本

 ２ 経過
・８月２１日（木）８時４５分
 看護師がホルマリン液の保管数を確認し、１１本あることを確認した。

・同日　１６時
 看護師が保管しているホルマリン液の残数と、管理簿に記載された数が一致していないことに気付いた。
紛失の可能性が発覚して以降、同部内（廃棄物含む）および関係部署を捜したがホルマリン液は見つからなかった。併せて、光学医療診療部所属看護師および関係する医師その他職員に確認を行ったが、持ち出した者はいなかった。

・８月２２日（金）１２時３０分
 医薬用外劇物（ホルマリン液）が紛失した旨を山形警察署に通報した。

・同日１３時
山形市保健所に医薬用外劇物（ホルマリン液）が紛失した旨を報告した。

・同日１３時２０分
山形警察署による職員への事情聴取および保管状況の確認が行われた。

３ 再発防止策
ホルマリン液等の毒劇物および化学物質の管理方法について再確認し、職員へ周知徹底を図る。

【病院長コメント】
この度は、医薬用外劇物（ホルマリン液）を紛失したことについて、心よりお詫び申し上げます。毒劇物及び化学物質の管理方法について職員へ周知徹底し、再発防止に努めてまいります。

（参考）
「10％中性緩衝ホルマリン液」
　病理診断の際、病理組織を固定し標本を作成するために用いられる溶液。ホルムアルデヒドとして3.7％を含有する。

【本件担当】
山形大学飯田キャンパス事務部総務課
０２３－６２８－５００６

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