takumayahar
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takumayahar🐉’s posts
昔、ランニング中に救急車内で外傷性CPAのCPRしてる現場に遭遇した。病院選定に時間がかかってたので「挿管だけしましょうか？」と申し出て挿管したけど、あれももしかすると結構ややこしかったのかも知れない。
オペ前室で「すぐに輸液ポンプのアラームが鳴るんです」と申し送られたCVライン、輸液ポンプ外してフリー滴下にした途端、輸液ボトル内に血液が吹き上がったことがある。病棟で3日間使用されてた。
もっとリアルな救急医療ドラマを作ろう。最初のシーンは自宅で倒れ数日失禁状態の高齢男性と、悪臭立ち込める部屋の中で呆然とする認知症の妻。1週間ぶりに様子を見にきた娘が愕然として救急要請。主人公は広瀬すず、新人MSWが現実に打ちのめされながらも成長していく様を描く。 x.com/X1021845581428
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昔々院外CPAでCPRやめようとしたら家族から「止めないでくれ！」と言われ、もう1時間やったんだからと言っても納得されず、息子さん2人が「先生がやめると言っても俺たちがやる！」と言うから「わかりました、何時間でもどうぞ」って許可したら、5分で家族がギブアップしたことがあった。
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きちんと拾えてるなら、医療従事者として僕が知りたい数字はこれが全て。「全感染者数」と「重症化率」の各々は不明でも、その掛け算の答えがわかればほぼ十分。
大昔、医師2-3年目（そして麻酔科医2-3年目）だった頃。アペール症候群の小児のオペで事故抜管が起きた。一瞬でSpO₂モニターは重低音、急いで頭側に移動、術野を不潔にしてもらい何とか挿管、バッグを揉もうとしたら…患児の左下にあった麻酔器のバッグに手が届かなかった。
外科医になりたい長男（初期研修医）が緊急オペたくさん入れてもらってるらしい。無給で。当院ならオペに入ったなら必ず給料出るけど…。まあ給料の有無は大きな問題ではないと思う反面、ヒヨコの頃に無給で働く精神を叩き込まれると、長じて条件闘争しない集団になりやすいかもとは思う。
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たるまえ
@hiyowa_na_dr
初期研修医に緊急オペバリバリ入ってもらってたらそいつの母親から初期研修医は9-17時勤務じゃないんですか！？凸電された事あるな。母親からクレームってお前何歳だよ！？ってなったけど、今じゃ9-17時が常識になってしまった。 x.com/NeoEMA2000/sta…
これ「現場でのAED使用は適切だったのか？」という問いに対して教授の最初の答えは「現場を見てないから答えられない」だった。そこに記者が「一般論として」と被せて質問した。これはむしろ記者のファインプレーだったと思う。
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きくちいま
@imappage
奈良医大の救急医療のトップである福島先生が、「心臓を負傷した人にもAEDや心臓マッサージをしていいのか」という記者の問いに、それは必要だとはっきり言ってくれた。これで初期の治療にあたった人は責めを負うことはない。これから先、誰かを助けようとする人たちにも心強い発言だった。
とある手術「だけ」を日本で一番？やってる病院の外科医たち、60%どころか20%くらいの流し運転って感じでずーっと雑談しながらオペしてた。そのオペに心底飽きてるんだというのが良く伝わってきた。同じオペを真摯に「真剣に」やる当院の外科医とは雲泥の差だった。自分がオペを受けるなら絶対に前者。 t.co/lewaVWRXAk
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8年前、初期研修医0名になった時に臨床研修責任者を引き継いだ。何とかフルマッチする様になり、少しずつ応募が増えて、昨年は倍率6倍。後期研修残留率は約1/4。人事部の相棒と副院長とチームで良い成果を出せたと思う。誰も褒めてくれないので自分で褒める。
昨年の救急科の売り上げ常勤2人で17億円だったそう。売り上げも救急搬送台数も過去最高。我ながらよく頑張ったと思う。初期研修医や非常勤の先生方にたくさん助けて貰いながらですが。
…もうちょっと給料貰っても良いと思う
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たとえば東京だとECMO/人工呼吸器が20%くらいあって、言われてる通り人工呼吸器が必要なところまで悪くなると、その先は結構厳しそう。
学生授かり婚で1人、研修医で1人子宝に恵まれて安月給なのに車が欲しくなって何故か新車でマツダのMPVという車を買った。車内泊しながらの楽しい夏休み旅行が終わったら、家計を任せてた家内が「はい、頑張ってね」と通帳を見せてきた。残高1万円未満だった。
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何してるかなって今ググったら、元教授が院長になった病院で形成外科の部長してた。写真、やっぱり後光がさして見えた。あの時ありがとね。
救急医って院内の他科医師から「ありがとう」って言われる機会少ないんですよね。「すみません」「お願いします」って頭下げてばかり。そこは麻酔かける度に「ありがとうございます」って言われる麻酔科医とは真逆。麻酔科医が他科医師に頭下げる機会ってあまり無い。
何となく思い出した、某医局の話。医局員の過半数が女性となり業務が回らなくなった。そこで家庭の事情に関係なく当直など公平に分担するシステムに変更。子育てで無理だと言われたら医局長が旦那さんと面談して「奥さんのキャリアを応援してあげて欲しい」と直接協力をお願いしたと。
「何科でお仕事されてるんですか？」
麻酔科医「麻酔科です」
「…麻酔科ってどんな学校に行ったらなれるんですか？」
麻酔科医「…医学部です」
終
制作・著作
━━━━━
ⓃⒽⓀ日本の（高齢者）医療は残念ながらやり過ぎで、いまの医療業界がトータルで国家に貢献してるのか足を引っ張ってるのか微妙なところ。人材配置の観点からは、国が軍隊なら医師は衛生兵で、そこに「優秀層」が群がる構図はやっぱりに歪。まあ今でも別に「優秀層」ばかりじゃ無いんだろうけど。
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今でも不思議なんだけど、あの瞬間なぜか僕は諦めた。お母さんにどう謝ろうって考えた。キャパオーバーしたんだと思う。
そしたら…先月まで麻酔科ローテしてた形成外科の同期が、サッと麻酔器のところに移動してバッグを揉み始めた。もちろん術衣のまま、何も言わずに。後光が差して見えた。
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昔の若い外科医達の、将来自家麻酔する前提での麻酔科ローテは、やはり現在の初期研修医の麻酔科ローテとは別物だったと思う。
空気でものごとが決まっていくこの国で、もう自粛しない、感染者が増えて（高齢者の）死亡が増えるのは仕方がない、という今の空気がつまり国民の選択なんだと思う。なるほどこういう大事な選択を明確なリーダーシップによる政治主導ではなく、空気でやるんだなと感心してる。
いまの救急は既存の診断学では回せない。スクリーニング検査とpan scan、そして微妙ならとりあえず入院、2-3日で現状把握、1-2週間以内に次の居場所に送り出す。このサイクルの中で、本来の急性期医療の対象とすべき患者を拾い上げていく、そういうやり方しかないと思ってる。
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ドエンタ医
@doentaER
特に現代の救急医療はまさにこれオブこれ。本質をついていらっしゃる。うまく疎通が取れない超高齢者、訴えがよくわからない患者、曖昧で非特異的な身体所見、多数の併存疾患とポリファーマシー・・外来も病棟もこれらの患者さんに満ち満ちている。理想論や精緻さよりも、引き算・割り算の発想と効率化 x.com/maxy89gt/statu…
Show more僕が麻酔科として外科医にダメ出ししたのは10数年前のこの一回のみだったけど、これで正解だったとあらためて思う。この心外の先生、「先生にそこまで言われるなら僕にはオペする資格がないです」と言われて、このまま退職されて精神科に転身された。
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takumayahar
@takumayahar
Replying to @anesth_otter
心臓外科医が赴任してきて心外たちあげて一例目、二例目のAAAで二回連続1万以上出血した時に「次のオペは誰か指導できる人と一緒にやって下さい、でなければ麻酔はかけません」と断りました。
かかりつけから2週間毎に1回5万とか10万の注射を処方されてる、脱力衰弱の高齢者。ご家族から「怒られるかも知れませんが、本人この注射全然うってないんですよ、家にどっさり溜まってます」とか聞くと、こっちも全身脱力を呈する。
どんどん初期研修医に挿管させて「やるじゃん上手いね」って褒め続けて、褒めてるうちに本当に上手くなる、それが普通に良い指導医だと僕は思う。理由をつけてチャンスを与えず「いまだに出来ない」とか言ってるのはダメ。少なくとも指導医としては。
研修医の頃、皮切後に麻酔記録に"skin incision, blood color is fresh." って記載するオーベンがいた。酸素飽和度モニターがなかった頃の名残りで、血液の色が良いからちゃんと酸素化できてる、という意味なんだと聞いた。
外科医募集しても50代、将軍希望（手術の指導に自信あり、主治医はちょっと…）みたいな応募は結構くるけど、こっちが欲しいのは緊急オペやってくれるソルジャーなんですよね。 t.co/u0DK4I7DtQ
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平野さん、それがきっと「僕たち」のレベルなんですよ。デマに踊らされてトイレットペーパーがなくなるレベル。首相に「トイレットペーパーはあります」とか言わせちゃうレベル。
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心臓外科医が赴任してきて心外たちあげて一例目、二例目のAAAで二回連続1万以上出血した時に「次のオペは誰か指導できる人と一緒にやって下さい、でなければ麻酔はかけません」と断りました。
これは本当にその通り。こっちもベッドが苦しいので、肺炎治癒してST評価厳しい時点でできるだけ早期に「いっそ退院してみる」を提案してる。その際に退院できない理由は、「何かあったら心配」「施設では対応出来ない」と言うご家族や施設…というのが病院側から見た景色だと思う。 x.com/ryokuhei/statu
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検査で陽性になったら「他人にうつさないために」隔離入院で経過観察。呼吸状態が悪くなったら酸素投与、さらに悪くなったら人工呼吸器がつけられる。基本的にこれだけで、「新型コロナが悪化するのを防ぐ治療」はまだありません。なので早めに検査を受けても本人にとって良いことは特にないですよ。
時は20世紀、僕が1年目に大学で教わった麻酔はGOS、セボ3%、フェンタは3本までが基本だった。それで朝から夕方まで手術するんだから、やはりそんなに綺麗には覚醒しない。手術終了から退室まで1時間とかザラだった気がする。
イレウス管留置でトラブルがあって挿管、TIVAで管理した。術後、消化器の先生がふと、エッ、筋弛緩使われてたんですか？腸管は動くんですね…と。実は心臓も動くんですよ、とお返事した。
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まあでも年若い麻酔科医にダメ出しされてサッとメスを置くんだから、件の心外の先生もかなりご自分がダメだという自覚と予感があって、最後の2例でその自覚と予感が確信に変わった感じだろうな、と思う。精神科への勇気ある転身は正しい決断だったろうなと。
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本当にずーっと雑談しながら手は動き続けるしその間、術者と助手で「ここ焼いて」みたいな手術に関する会話がすごく少ない。必要ないんだと思う。だから雑談ばかりになる。
もう隔離全くできなくなってる。各病棟にふつうにコロナ患者がいる。どこにも動かせない。なのにERに来た重症のコロナ陽性患者は、コロナ病棟が満床なので入院できない。何やってんだか
ただ女医さんは結婚すると仕事辞めてしまう子がすごく多いのが残念。女医さんは大変だと思う。専門医取ってから出産育児だとスタート遅くなるし…僕らの頃と比べると、初期研修の2年って若い女性にとっては大きな2年。
ご家族が「延命治療はしない」「胃瘻も点滴も希望しない」ので点滴終了で自然に看取る方針になったのに、そのご家族が面会に来て「一切点滴しないってどう言うことですか？？」って動揺して怒り出すとかたまにある。延命しないと決めてても、それを完遂するために越えるべき心理的な壁は結構高い。
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まっとうなやり方だと思った。ていうかこれから女性医師が半分になるんだから、こういう感じじゃないと回らないのでは。
僕の麻酔科医歴の中で大きく変わったこと。
まずマスク換気→まず筋弛緩
帝王切開ネオシネジンの扱い
輸液戦略（liberal→restricted）
ドパミン/ノルアドの善玉悪玉交代
前投薬廃止、歩いて入室
「PICCが主流になったためか胸腔ドレーンは入れたことが無い」
エグい。世代的にギリわかるけどエグい
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田舎の元外科医
@inakashoge
医局の若手の後輩が当直バイトに来ているが、PICCが主流になったためか胸腔ドレーンは入れたことが無い、乳腺外科の先生は虫垂炎の執刀は無理など、外科内での専門分化が進み、一般外科は絶滅危惧種になると感じている。「外科系総合医」は意識して育てないと育たない時代になったのだと思う。 x.com/ruralgeneral/s…
麻酔ってかつては「外科医なら誰でも出来る仕事」で、それを質の問題、当初は死亡率→現在では周術期のクオリティーに持ち込んでバブルを作り出した先人達は偉いと思う（ちょっと言い過ぎ）。
そして髑髏
先生が脳外科であるのも必然。周術期において麻酔科医の影響が一番少ないのが脳外科だと思う。
先生が脳外科であるのも必然。周術期において麻酔科医の影響が一番少ないのが脳外科だと思う。世の中には、麻酔科医に鎮静をアウトソーシングするとどれだけ楽か、どれだけ良いか知らない医師（とくに内科医）がまだまだたくさんいる。その点では麻酔科医の未来は明るいと思う。
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僕は参加しなかったけど、外科が開いた送別会で、外科の副院長が「おまえ外科がダメなら精神科って、精神科をなめとるんか！」と絡んでいたらしい。
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2回連続10000ml 出た後で「これはおかしい」ということで、前職場の麻酔科の先生に電話をかけて、これこれこういう事情で、と聞いたら「彼が一人でオペしたらそうなると思いますよ、うちでは上司のカバー無しでは手術完遂出来ない感じでした」と言われた。
僕たちは国から給料をおしいただく準公務員。今の国家的課題は多死社会をいかに安く乗り切るか。個人的には80代90代にTAVIしなくても安定した社会は築けると思う。僕たちが期待されてるのはその辺りじゃないかな。皆知ってるでしょう？政治家は普通そういうこと自分では言わない。麻生太郎以外は
感染してから重症化して人工呼吸器がつくのに時間がかかる（1週間ほど？）らしいこと、人工呼吸器が着くと長期戦（2週間ほど？）になりがちなことから、感染者数が減少に転じていたとしても、このグラフが下に向かうのはまだ1-2週間先だろうと思います。
うちの麻酔科/救急科の研修は手術室で手技だけして、あとは救急外来というスタイル。麻酔維持というか管理は全く教えない。数年前に複数の研修医から「麻酔器の前に座っているより救急外来にいたい」というフィードバックを受けたのがきっかけ。
肺炎、酸素10LでSpO2 80％とかで搬送されてきて、もちろん挿管しない、もう看取りって家族も心を決めて。最低限、酸素投与と点滴、抗菌薬投与と喀痰吸引だけで…数日後に助かってしまった時にご家族から微妙なありがとうございましたを頂くことが多い。かすかな、「求めていたのはそれじゃない」感。
当院はダヴィンチ買わない方向に舵を切って医局に切られ、今更ながら医局の有り難さを痛感している。医局と切れるときは「どうせ変な医師ばかり送ってくるんだから」とか強がってたけど、切れてみるとそもそも医師が来ない
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ロスジェネ勤務医
@losgenedoctor
「ダ・ヴィンチが欲しい！」「うちでもTAVIがやりたい！」ないと医者が来なくなるから無茶苦茶高いのにホイホイ導入。別に売上が爆増するわけではない。メンテナンス費用がかさんで大赤字の原因に。
↑病院ってどこもこんなことばっかりやってる。アホすぎる。
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内科医が入れたCVで、確か週末寝かせてて月曜日に転科即緊急オペのパターンでした。外科医が激怒して「入れた奴に抜かせますからそのまま置いといて下さい！」と。末梢確保してオペして退室。僕はバイトだったので1週間後に外科医に聞いたら、圧迫止血で押し切った様な話だったと記憶してます。
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ありがとうございます。記憶が定かではないですが、確か救命士がMCに連絡とってOK出して貰ってから僕が挿管した気がします。
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油断してるとか集中してないのと、余裕があるのは似て非なるものですよね。件の病院は余裕あるけど集中はしてると感じてました。雑談しながら手はサクサク動いて、手術時間は当院外科医（ふつうにお上手です）の半分。
どこも経営が苦しい様で。当院も今朝院長と経営苦しい話、あんな工夫、こんな工夫の話になって。さっきふと魔が差して、都道府県別の「人口10万人あたり医師数」と「県民ひとり当たり医療費」をプロットしてみると...
相関係数: 0.6895045
P値<0.0000001
まあそうだよね。
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当院も採用する前にそのくらい調べろよ、という。
実は彼の入職前に院長に呼ばれて「医局と関係なく入職希望の心臓外科医がいる、どう思う？」って聞かれた。良い先生が来る可能性ゼロに近いから絶対やめた方が良いと思う、って言ったら「すまん、実はもう判子ついたんや」と。
なんじゃそりゃ。
