Vocal Feminization for Transgender Women: Current Strategies and Patient Perspectives

Hyung-Tae Kim (2020) Vocal Feminization for Transgender Women: Current Strategies and Patient Perspectives, International Journal of General Medicine, , 43-52, DOI: 10.2147/IJGM.S205102



One-Factor Modification Surgery of Three Fundamental Principles
수술적 요법 - 1요인 조정

Modification of Tension of Vocal Folds

Surgical methods to increase vocal folds tension, including cricothyroid approximation (CTA), have been described. (omit) One report described that only 50% of patients were satisfied, and only 31% had a passable voice after surgery. Another tension modification surgery besides of CTA is anterior commissure advancement (ACA). (omit) However, postoperative pitch raise is not enough to apply it to transgender women. To intensify pitch increase, Wagner and colleague have tried combined surgery of CTA plus ACA. However, pitch increase after such combined surgery was also limited.

성대 장력을 변화시키는 방법

성대의 장력을 올리기 위한 수술의 일종인 CTA는 대략 50%의 환자만을 만족시켰으며, 희망하던 목소리의 구현율은 31%에 그쳤다. 다른 방법인 ACA는 트랜스여성에게 적용하기에는 수술을 통한 음정 향상폭이 적었다. 이 결과를 극대화하기 위해 Wagner와 그의 동료는 두 가지 방법을 혼용하였으나, 이 또한 만족스럽지 않았다.


Modification of Length of Vocal Folds

Generally, muscle repair mechanism requires 3 to 6 months of remodeling phase. Moreover, the wound healing process of the cover portion of vocal folds takes 8 weeks for rearranging and organization of epithelium and basement membrane zone. Therefore, considering muscle remodeling and wound healing process, suturing vocal fold muscle with absorbable sutures that are absorbed within 3 or 4 weeks does not produce shortening of the muscle while intensifying scar formation. (omit) As a result, in some patients who do not follow postoperative instruction or who have to use their voice in the early state, breathiness and weakness of post operative voice may have appeared.

성대 길이를 변화시키는 방법

일반적으로 근육 재생은 3-6개월이 소요된다. 또한 성대 겉부분의 상처가 낫고 조직이 재정비되는 데에는 약 8주가 소요된다. 따라서 흡습재를 사용한 성대 근육 재구축을 3-4주 내에 마치는 것은 흉터 발생의 위험을 높임과 동시에 근육 수축을 불러오지 않는다. (중략) 결과적으로 수술 후 절차에 응하지 않는 환자나 수술 초기부터 목소리를 사용한 환자의 경우 수술 후 목소리에서 취약점이 보고될 수 있다.


Modification of Density of Vocal Folds

The method was called laser-assisted voice adjustment (LAVA). (omit) Pitch increase averaging 26 Hz was not enough to get a female voice pitch range. Based on LAVA, a modification of the LAVA technique was introduced in 2009. It was called laser reduction glottoplasty (LRG). (omit) This surgical procedure was firstly performed for CTA failure cases and has developed as a combined pitch-raising surgery with CTA simultaneously as two-factor (tension and density) modification surgery.

성대의 밀도를 변화시키는 방법

이 수술법은 LAVA라고도 불리었다. (중략) 음정 상승은 26Hz에서 그쳐 여성 음정에 미치지 못하였다. 이 수술법에 기반한 방법인 LRG가 2009년에 소개되었다. (중략) CTA의 실패 이후 시행된 이 방법은 음정 상승술과 CTA를 같이 시행함으로써 성대의 장력과 밀도를 동시에 변화시키는 2요인 수술법의 기반이 되었다.


Two-Factor Modification Surgery of Three Fundamental Principles
수술적 요법 - 2요인 조정

Modification of Tension and Density of Vocal Folds

Koçak and colleague have performed laser reduction glottoplasty (LRG) for treating cases with unsatisfied outcome after CTA surgery. They changed two factors such as tension and density and reported a mean postoperative pitch increase of 45 Hz.

성대의 장력과 밀도를 변화시키는 방법

Koçak과 그의 동료는 CTA의 불만족스러운 결과를 다루기 위해 LRG 기법을 수행했다. 그들은 성대의 장력과 밀도를 변화시켰고, 수술 후 45Hz의 상승폭을 얻었다.


Modification of Tension and Length of Vocal Folds

This combined surgical method is sometimes referred to as “double surgery” or “ triple surgery”, including thyroid cartilage reduction (Adam’s apple shaving) among patients. This surgical outcome has not been verified yet because results have not been published. However, physiologically, this combined surgery might be an unnecessary procedure for pitch raising as this procedure can compromise cricothyroid (CT) muscle function known to adjust and control the voice register and interfere with feedback control system of thyroarytenoid (TA) muscle simultaneously.

성대의 장력과 길이를 변화시키는 방법

이 혼합은 “2중 수술” 또는 “3중 수술”로도 불리며, 목젖 축소술을 포함한다. 알려진 결과가 없어 수술효과는 현재로서는 알 수 없다. 다만 생리적으로는 음정 상승에 있어 불필요한 과정일 수도 있는데, 음성을 제어하는 것으로 알려진 크리코티로이드(CT) 근육 기능을 손상시킬 수 있으며, 동시에 갑상선(TA) 근육의 피드백 제어 체계를 간섭할 수 있기 때문이다.


Modification of Length and Density of Vocal Folds

Theoretically, two-factor modification surgery can be conducted by Wendler glottoplasty plus LAVA or LRG simultaneously under one endoscopic field of view. Pitch improvement of this type of two-factor modification surgeries was limited to be about 32 Hz of increase in fundamental frequency.

성대의 길이와 밀도를 변화시키는 방법

이론상 2요인 수술법은 내시경을 사용하여 Wendler 성대문술과 LAVA 또는 LRG를 같이 시행하는 방식으로 구현될 수 있다. 이 2요인 수술법이 상승시킬 수 있는 기저 주파수는 약 32Hz로 제한된다.


Three-Factor Modification Surgery of Three Fundamental Principles
수술적 요법 - 3요인 조정

External Approach

Kunachak (2000) has reported an external approach to modify three factors, including the laryngeal framework. (omit) Although this surgical procedure is ideal, it is highly aggressive. In addition, it results in an unnaturally high postoperative pitch increase up to 320 Hz. This surgical procedure compromises the laryngeal feedback reflex system of vocal fold due to cutting of the vocal fold muscle. It also increases the chance of muscle tension discrepancy and asymmetry of vocal folds that can induce diplophonia and dysphonia.

외과적 접근

Kunachak은 후두 구조를 포함한 3요인을 변화시키는 수술법을 발표했다. (중략) 그러나 이는 이론상 완벽함에도 불구하고 과도한 침투를 초래한다. 또한 수술 후 주파수 상승량이 320Hz로 비정상적으로 크다. 이 방법은 성대 근육을 자르는 만큼 후두 피드백 반사시스템을 손상시킨다. 또한 디플로포니아와 발성 장애를 유발할 수 있는 근육 긴장 불일치와 성대 주름의 비대칭을 초래할 가능성을 증대시킨다.


Endoscopic Approach

Kim has introduced vocal fold shortening with retrodisplacement of the anterior commissure (VFSRAC). (omit) It could modify all three factors (tension, length, and mass) of vocal folds by using permanent suture material and suturing of thyroarytenoid muscle to internal perichondrium of subglottic portion of the thyroid cartilage. Vocal folds can be changed to be shorter, thinner, and tighter by single surgical procedure. (omit) Although it provides a normal physiological change, the increase in the pitch is limited to 50.8 Hz above 50 years old, resulting in a lower pitch increase than the mean of 76.6 Hz patients for the entire TG group.

내시경을 통한 접근

김 연구원은 앞쪽 접합면의 후퇴를 통한 성대 단축술(VFSRAC)을 제안했다. (중략) 이 수술법은 영구 봉합재를 활용하여 갑상선 연골의 성문하 부분의 내부 연골 주위로 갑상선 아류테노이드 근육을 봉합함으로써 3요인(장력, 길이, 부피)를 모두 변화시킨다. 단 1차례의 수술로 성대가 더 짧고, 얇고, 팽팽하게 변화할 수 있는 것이다. (중략) 보통 수준의 생리학적 변화만으로도 50세 이상에서 최대 50.8Hz, 전체 트랜스젠더 환자에서 평균 76.6Hz의 음정 상승폭을 보였다.


Postoperative Outcome After Surgical Procedure
수술 예후

Preoperative comprehensive voice analysis and preoperative voice treatment are critical to obtain reasonable satisfied postoperative results. (omit) All these patients who had functional dysphonia in preoperative voice assessment described post operative dysphonia uncontrolled by voice therapy with unsatisfied minimal pitch increase. However, these unpredictable symptoms could be treated by Botox injection. (omit) Botox injection into both thyroarytenoid muscles (0.4U each) post operatively can help prevent the development of unpredictable postoperative dysphonia.

수술 결과의 합리적 도출을 위해서는 수술 전 통합적 음성 분석과 훈련이 중요하다. (중략) 수술 전 목소리 평가에서 기능성 발성 장애를 보였던 모든 환자들은 만족스럽지 않은 음정 상승과 함께 수술 후에도 발성 훈련으로 제어되지 않는 발성 문제를 보였다. 그러나 이러한 예측 불가능한 증상은 보톡스 주사로 제어될 수 있다. (중략) 양쪽 방패모뿔근에 보톡스 주사를 투여하면 예측 불가능한 수술 후 발성 장애를 예방할 수 있다.


The reason for the dissatisfaction of long-term consequences of postoperative outcomes under the precondition that there is no problem from the surgical point of view can be found from the patient’s point of view. (omit) The problem is to keep one’s original abnormal phonatory pattern that usually uses generating high subglottal pressure and forcing hyperfunctional voice production to increase pitch preoperatively. (omit) In our experience, some cases presented unexpected compensatory hyper functional voice with a limited increase of the pitch, although the surgical portion of vocal folds healed well without abnormality on it.

수술에서 문제가 없었음에도 불구하고 장기간 관찰 결과 좋지 못한 예후가 나타나는 것에 대한 이유는 환자의 관점에서 사료될 수 있다. (중략) 문제는 수술 이전에 음정을 높일 목적으로 높은 성문하 압력과 과기능성 억지 발성법을 가하여 나타나는 부적절한 발성 패턴이다. (중략) 경험에 따르면, 성대 수술이 별다른 부작용 없이 성공적으로 행해진 몇몇 케이스에서 보상적 과기능성 목소리와 함께 적은 음정 상승폭이 나타났다.