わが国の骨粗鬆症患者数については、大規模住民コホート参加者における日本骨代謝学会骨粗鬆症診断基準をもとに、腰椎および大腿骨頸部での評価により骨粗鬆症の有病率を推定している。これを2005年の年齢別人口構成に準拠して推定すると、腰椎、大腿骨頸部での骨粗鬆症はそれぞれ640万人、1070万人であった。腰椎あるいは大腿骨近位部のいずれかで骨粗鬆症と判断されたものは1280万（男性300万、女性980万）人であった。わが国の高齢化率は年々高まっており、特に75歳以上の後期高齢者の増加が著明であることから骨粗鬆症患者数は増加しているものと思われる。
骨粗鬆症を基盤としている高齢者脆弱性骨折患者は、骨折に加え内臓器疾患、認知機能低下、感覚器（眼、耳）障害など多くの疾患や障害を併せ持っていること（多病、臓器連関）がよく知られている。さらに、骨粗鬆症患者ではサルコペニアと併存しやすく、両者の合併は歩行障害やバランス低下と関連している。また、骨粗鬆症とフレイルとは密接な関連があり、しばしば合併をすると考えられている。
わが国の診療ガイドラインは「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版」が最新版であるが、関連するものとして「骨粗鬆症患者QOL評価質問表（2000年度版）」「原発性骨粗鬆症診断基準（2012年版）」「椎体骨折診療ガイド（2014年）」「ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療ガイドライン（2014年改訂版）」「骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の病態と管理：顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2016」「骨粗鬆症診療における骨代謝マーカーの適正使用ガイド（2018年版）」「生活習慣病骨折リスクに関する診療ガイド（2019年）」などがある。本章ではこれらを併せて解説する。（最終更新日：2020年3月）
定義・概念
1. 定義
骨粗鬆症の定義は「骨折リスクを増すような骨強度上の問題をすでに持っている人に起こる骨格の疾患」（2000年、NIHコンセンサス会議）である。
骨粗鬆症では骨強度（＝骨密度＋骨質）の低下による骨脆弱性亢進により骨折危険性が増大し、軽微な外力で骨折する。すなわち骨脆弱の結果、骨折を来す「疾患」である。骨粗鬆症はロコモティブシンドロームの１つであり、骨折とその後の変形（脊柱後彎変形など）による身体機能の低下と内臓器機能障害により、日常生活動作（ADL）と生活の質（QOL）が低下する。特に高齢者では自立を障害するもので、いわゆる「健康寿命阻害因子」の1つである。
2. 病態
骨粗鬆症の病態はリモデリングの観点から考えると理解しやすい。成長完了後の健常な骨ではリモデリングにおける骨吸収と骨形成とは均衡が保たれており、骨量はほぼ一定に維持される。一方、骨粗鬆症では骨吸収が骨形成を上回るため、その結果として骨量は減少する。その要因としては、骨吸収の亢進や骨形成の低下、あるいは両者の併存による。したがって、骨粗鬆症は「リモデリングの異常」状態である。骨組織レベルでは海綿骨梁の細小化や途絶、皮質骨のひ薄による骨構造の変化がみられ、骨（器官）レベルで骨強度低下（骨脆弱亢進）を来す。
原発性骨粗鬆症での治療開始基準は原発性骨粗鬆症の診断基準と整合している。続発性骨粗鬆症は薬剤、内分泌異常などによるもので、なかでもステロイド性骨粗鬆症は原発性骨粗鬆症に比して比較的高い骨密度値でも骨折を来すことがあり、適切な管理と治療が重要である。「ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療のガイドライン（2014年改訂版）」では、ステロイド投与（PSL換算で5mg/日、3カ月間以上）あるいは投与が予定される患者を対象としている（図1、2）。
診断
1. 骨粗鬆症を疑う愁訴、症状と医療面接での留意事項
① 脆弱性骨折（の既往、外傷機転がはっきりしない例もある）
②健診・検診などでの低骨密度値
③ 腰背部痛（高齢者では骨脆弱であり、骨折を疑う）
④ 身長低下（25歳頃に最大身長に比して4cm以上の低下）
⑤ 女性では月経（初潮時期、順調か不整か、閉経時期・早期閉経か）、出産直後なら生理再開しているか、授乳中か。子どもの有無
⑥ 臨床的危険因子（年齢〈高齢〉、BMI低値、両親の大腿骨近位部骨折の既往、関節リウマチ、嗜好：現在の喫煙やアルコールの過剰摂取）の有無
⑦食事内容（偏食、食物アレルギーの有無）
⑧運動習慣の頻度と程度
⑨ 低骨密度（骨量）や続発性骨粗鬆症を来し得る疾患や治療（糖尿病、腎疾患、肝疾患、脳血管障害による麻痺〈身体機能〉の有無と治療薬としてステロイド、抗凝固薬などの使用の有無とその状況）
骨粗鬆症を基盤とする脆弱性骨折部位では脊椎椎体骨折が最も多く、大腿骨近位部（頸部/転子部骨折）がそれに次ぐ。そのほか、橈骨遠位骨折、上腕骨頸部骨折があり、骨脆弱高度例では骨盤（恥骨、坐骨、仙骨）がみられる。高度な骨粗鬆症では軽微な外力で骨折を生じ、外傷機転がはっきりしない例（本人が骨折を生じたことを意識していない）や、寝たきり高齢者のオムツ交換時に容易に骨折を来す例もあることに留意する。
2. 初診時に必要な検査
骨折の有無や骨量（骨密度）および骨脆弱を来す疾患や病態鑑別を目的としてはX線検査（胸椎2方向、腰椎2方向、両側股関節〈大腿骨頸部〉）、骨密度測定、血液検査（血中カルシウム、リン、アルカリフォスファターゼ、アルブミン、できれば腎機能、肝機能検査など）、尿検査（一般、定量で尿中カルシウム、リン、クレアチニン）が必要である。血液検査でアルブミン値はカルシウム値の評価で必要であり、さらにリン値の測定を忘れないように注意する。
脊椎椎体骨折例で受診時には特に疼痛もなく骨折の既往もない場合でも、X線撮影にてはじめて脊椎椎体骨折を確認される例もあることから、画像所見は既存骨折の判定に有用である。
近年、ビタミンD不足（血中25（OH）D低値）が骨折危険因子として注目されており、不足が予想される高齢者では血中25（OH）Dの測定を考慮する。
3. 診断基準と診断手順、鑑別診断
原発性骨粗鬆症の診断は、日本骨代謝学会の「原発性骨粗鬆症診断基準（2012年度改訂版）」による。この診断基準は「I.脆弱性骨折あり」「II.脆弱性骨折なし」からなり（図1）、既存骨折の有無を重視している（表1）。
悪性腫瘍や内分泌疾患など他の原因による低骨量を呈する疾患、二次性に骨粗鬆症を来す疾患や病態と鑑別する。例えば、ALP（アルカリフォスファターゼ）高値では骨軟化症、上皮小体機能亢進症、甲状腺機能亢進症、骨髄腫、腫瘍の骨転移、Paget病を念頭に置いて鑑別する。高カルシウム血症では上皮小体機能亢進症、ビタミンD中毒などとの鑑別、低リン血症では骨軟化症との鑑別、低カルシウム血症ではビタミンD作用不全、腎不全を念頭に置く。
鑑別診断として身体的特徴にも留意する。例えば、青色強膜の有無および多数回の骨折の既往や難聴がみられる例では骨形成不全症による続発性骨粗鬆症が疑われる。
4. 確定診断
原発性骨粗鬆症では除外診断である。血液・尿検査では、骨粗鬆症として特異的な血液・尿所見はない。血清カルシウム、リンは基準値内であるが、ALPは基準値内あるいはやや高値（基準値の1.5倍以内）である。上述のように他の疾患や病態を除外（鑑別）することで確定診断ができる。
5. 身体所見、臨床検査項目、臨床検査値：診断および病態解析のために
（1）身体所見
身体所見としては身長、体重および最大身長に比しての身長短縮の程度（cm）（4cm以上の身長の短縮があるか）、あるいは高度の後彎などの脊柱変形の有無を確認する。これは既存脊椎椎体骨折による例もある。棘突起叩打痛は比較的新しい脊椎椎体骨折を示唆する有用な所見となる。残余歯牙数が20本未満では骨密度が低い例が多いとの報告もあることから口腔内（歯牙数）の診察も重要である。
（2）X線検査
X線検査では胸椎および腰椎それぞれ2方向（前後、左右）と股関節正面を基本撮影とする。骨折の有無、骨粗鬆化の有無と程度を（定性的に）評価する。X線撮影条件、X線の入射方向を考え合わせて画像を読影・評価する。脊柱変形や変形性脊椎症における骨棘形成を有する例では骨折との鑑別が肝要である。
（3）骨密度測定
骨密度測定は骨粗鬆症診断に重要な検査である。測定部位（腰椎、大腿骨頸部、橈骨、踵骨）、測定方法（二重X線吸収法〈DXA〉、定量的超音波測定法〈QUS〉、定量的CT測定法〈QCT〉、MD法など）、測定機器別に基準値が異なることを知っておく。骨粗鬆症診断には腰椎（L1-4あるいはL2-4）骨密度測定を原則とするが、腰椎圧迫骨折例、高齢で変形性脊椎症、脊椎変形の所見が高度（高齢男性に多い）では、脊椎での骨密度測定では評価が難しいこともあり、大腿骨頸部で測定する。
（4）骨代謝マーカー検査／骨組織検査／QOL評価
骨代謝マーカー検査は骨粗鬆症の診断指標ではないが、骨粗鬆症の病態の評価に有用で、また治療方針を決定し治療効果を評価するうえで活用できる。
骨組織（腸骨など）生検による骨組織所見は骨の動態、代謝回転を組織レベルで評価できる。骨形成および骨吸収の静的および動的状態、さらに時間的要素を加えた状態の評価が可能である。また、類骨を評価することで、組織的な骨軟化症の診断ができる。病態解明や治療効果判定に有用である。
骨粗鬆症ではQOLが低下することからQOL評価が重要で、日本骨代謝学会骨粗鬆症患者QOL質問表（JOQOL 2000年度版）がある。
管理・治療
治療と予防では、骨折危険因子と病態の評価に基づくことが必要である。骨脆弱を来す要因は加齢、閉経後エストロゲンの減少、生活習慣、ライフスタイルなど多種多様であることから、患者個別に骨折危険因子を評価し、それに沿った介入を行う。
（1）管理・治療の目標
治療の目標は、骨折危険性を低減し、骨折を予防してQOLの維持・向上を図ることである。「骨粗鬆症の予防と治療のガイドライン2015年版」に従う。ここでも治療開始基準は原発性骨粗鬆症の診断基準と整合している。すなわち「原発性骨粗鬆症の診断＝治療」である。食事と運動が基本で、カルシウム、ビタミンDなどビタミン類を十分に摂取する。運動プログラムとして歩行、背筋訓練、開眼片足立ち訓練がある。併せて骨折危険因子（低骨密度、既存骨折、年齢、過度のアルコール、現在の喫煙、大腿骨頸部骨折の家族歴）で除外できるものへの対応を行う。
（2）治療指針
a. 薬物療法
必要に応じて薬物治療を行う。薬剤選択は以下を考慮する（表2）。
① 薬剤の骨折部位別の予防効果から選択する：大腿骨近位部、脊椎椎体骨折、部位骨折ごとの予防効果が示されており、患者ごとに評価し適切な薬剤を選択する。
② 骨粗鬆症の病態と薬剤の作用機序：病態として骨吸収亢進例では薬剤として骨吸収抑制薬が望ましく、骨形成低下例では薬剤として骨形成促進薬が望ましいと考えられる。
③ 有害事象を最小限に：顎骨壊死、非定型大腿骨骨折、低あるいは高カルシウム血症が有害事象として挙げられ、それを考慮して薬剤を使用する。
④ 患者年齢、⑤患者の希望する薬剤投与間隔・方法から選択、⑥薬剤の併用、⑦医療費（コスト）を考慮する。
大腿骨近位部骨折ではそのままでは歩行不能であるため、原則として手術が必要である。脊椎椎体骨折で神経症状を伴うもの、骨癒合が遷延し、疼痛などの障害を有する例などに手術を行う。
b. 治療ゴールの設定と「骨折連鎖を断つ」ことが重要
骨折リスク低減（骨折予防）がゴールであるが、実際の診療の場での評価指標としては難しい。現時点では「骨密度値」が用いられる。
「骨折連鎖（fracture cascade）を断つ」ことが重要である。骨粗鬆症を基盤とする脆弱性骨折は続発骨折（subsquent fracture、secondary fracture）を来す（骨折連鎖）。このように1回骨折を来した（既存骨折）患者は骨折高リスク者である。次なる骨折を予防するための予防や治療介入を行うことが重要である。
経過・予後
骨粗鬆症では骨折を来し、骨折直後には移動、活動などの基本的ADLが不自由となり、要介護の主因の１つである。脊椎椎体骨折では骨癒合後にも椎体変形が残存し（椎体圧潰による椎体の高さの減少は元には戻らない）、脊柱後彎変形や神経障害・疼痛などを来し、心理面でも自らの体形の変化、転倒や再び骨折するのではないか、との不安を持ち、QOLが低下する。生命予後の面では大腿骨頸部骨折、脊椎椎体骨折いずれも不良である。
人生100年時代、骨粗鬆症による骨折は要介護や寝たきりの要因でもあることから、人生の重篤な障害である。その予防と治療は重要で健康寿命延伸につながる。骨折高リスク者への対応を行い、骨折連鎖を防ぐことが肝要である。
処方例
ビタミンD
・ビタミンD不足者への基本的な薬剤として、またビスホスホネートなどとの併用として使用
（以下のいずれかを選択）
●エディロールカプセル（0.75µg） 1回1カプセル 1日1回
［エルデカルシトール］
●アルファロール 1回0.75～1.0µg 1日1回 または2〜3回に分けて服用
［アルファカルシドール］
●ロカルトロールカプセル（0.25µg） 1回1カプセル 1日2回
［カルシトリオール］
・高カルシウム血症、腎機能障害に注意する。
骨吸収抑制（骨形成抑制）薬
・骨吸収抑制効果を期待。閉経後まもない例などに
（いずれかを選択）
●エビスタ錠（60mg） 1回1錠 1日1回
［ラロキシフェン塩酸塩］
●ビビアント錠（20mg） 1回1錠 1日1回
［バゼドキシフェン酢酸塩］
・骨折予防効果が高いことから、骨折既存および骨折高リスク者へ
ビスホスホネート
（以下のいずれかを選択）
●ボナロン錠（5mg） 1回1錠 1日1回 または
ボナロン錠（35mg） 1回1錠 週1回
［アレンドロン酸ナトリウム水和物］
・ほかに経口ゼリー1日1回35mg、点滴静注4週に1回900µgがある。
●ベネット錠（2.5mg） 1回1錠 1日1回 または
ベネット錠（17.5mg） 1回1錠 週1回
［リセドロン酸ナトリウム水和物］
・ほかに月1回75mg錠がある。
●リカルボン錠（1mg） 1回1錠 1日1回 または
リカルボン錠（50mg） 1回1錠 4週1回
［ミノドロン酸水和物］
●ボンビバ錠（100mg） 1回1錠 月1回 または
ボンビバ静注（1mg） 1回1mg 月1回
［イバンドロン酸ナトリウム水和物］
●プラリア皮下注（60mg） 1回60mg 6カ月1回
［デノスマブ（遺伝子組換え）］
●リクラスト点滴静注（5mg） 1回5mg 年1回
［ゾレドロン酸水和物］
・顎骨壊死、非定型大腿骨骨折、低カルシウム血症、急性期反応に注意する。
骨形成促進（骨吸収促進）薬
・骨形成、代謝回転を高めることを目指して。骨折の危険性の高い症例に
●フォルテオ皮下注 1回20µg 1日1回（自己注射）24カ月間 または
［テリパラチド（遺伝子組換え）］
テリボン皮下注（56.5µg） 1日1回 週1回 24カ月間 または
テリボン皮下注（28.2µg） 1日1回 週2回 24カ月間
［テリパラチド酢酸塩］
・悪性腫瘍既往者にはその適応を慎重に検討する。またカルシウム剤との併用では高カルシウム血症に注意する。
新規の薬剤：骨吸収抑制と骨形成促進（デュアルエフェクト）を期待
・骨折の危険性の高い症例に
●イベニティ皮下注（105mg） 1回210mg 月1回 12カ月間
［ロモソズマブ（遺伝子組換え）］
どのような場合に専門医に紹介すべきか
●高齢者の脆弱性骨折時には整形外科医に紹介
（特に脊椎椎体骨折で神経障害を来している場合や、大腿骨近位部骨折で歩行不能例ではその治療のために紹介）
●原発性骨粗鬆症において、治療効果が不十分の場合
（骨密度が低く治療中にもかかわらず続発する脆弱性骨折や、ADLの改善が不十分な場合など）
●続発性骨粗鬆症の場合
（関連する病態、病因を担当する科との連携で診療にあたる）
患者・家族への説明のポイント
①新鮮骨折時：適切な骨折治療（保存的および手術的）を行い、できるだけ早い自立とADLを改善し、社会復帰を目指す。
②骨折後の治療継続の必要性：脆弱性骨折を来した場合（骨折の既往）は、次なる骨折のリスクである（骨折連鎖）ことを理解してもらう。また、骨折治癒後においても継続して骨粗鬆症治療を行うことが必要であり、併せて転倒・骨折の予防のために環境整備を行う。
参考文献
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荒井秀典 編集主幹；長寿医療研究開発費事業（27-23）：要介護高齢者，フレイル高齢者、認知症高齢者に対する栄養療法，運動療法，薬物療法に関するガイドライン作成に向けた調査研究班：フレイル診療ガイド2018年版．日本老年医学会，東京，2018．
日本骨粗鬆症学会 骨代謝マーカー検討委員会 編：骨粗鬆症診療における骨代謝マーカーの適正使用ガイド2018年版．日本骨粗鬆症学会，東京，2018．
日本骨粗鬆症学会 生活習慣病における骨折リスク評価委員会 編：生活習慣病骨折リスクに関する診療ガイド2019年版．日本骨粗鬆症学会，東京，2019．
日本整形外科学会マニュアル作成ワーキンググループ：骨粗鬆症．改訂新版 重篤副作用疾患別対応マニュアル第１集．p309，日本医薬情報センター，東京，2019．
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