病院で有毒ガスが発生 患者や職員100人が避難 消毒薬の配合を誤る 北九州市
FBS福岡放送配信
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主なコメントは？
- ヒューマンエラーによる事故は避けられないと感じています
- 薬剤の管理方法を見直すことで事故を防げるという意見もあります
関連ワードは？
- ヒューマンエラー
- 事故
- 薬剤管理
コメント216件
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人の手が介在する工程では必ずミスが発生します。 今回は負傷者無しとのことなので、ミスでガス発生後に速やかな対応で人的被害を出すこと無く避難出来ました。 事後対応はお見事だと思います。 ミスを犯した担当者を責めるのではなく工程のどこにミスが発生する余地があったのかを見直す機会を得られたのだ、と捉えて対応していくことが必要でしょうね。
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事故はヒューマンエラーによるものと考えられます。 設備の都合上塩素系、酢酸系の消毒薬剤が入ったタンクを同室に設置する必要があります。 薬剤の色は違いますがパッケージは同サイズで事故発生のリスクはどこでもあります。 薬剤メーカーからも誤って混合してしまった際の中和剤が販売されています。 万が一の事故に備え準備しておくことが重要でしょう。
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これはよく知られている配合の誤りですが、洗浄には、次亜塩素酸ナトリウム、酸洗には酢酸を用いるのですが、配合を誤ると塩素ガスが発生してしまう。塩素ガスの色は黄緑色のガスです。 次亜塩素酸ナトリウムはコストが安く、殺菌効果が高い事がメリットだが、一つ誤るとこういった事故に繋がってしまう。 浴室で洗剤をまぜたことにより、塩素ガスが発生し死者が発生した事もある。
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塩素系のガスが発生して多くの方が避難する事態となりましたが、被害を受けた方が居られなかった事は何よりでした。透析装置の消毒をする為の、消毒薬の配合を間違えて、この様に有毒ガスが発生するに至ったとの事ですが、こうした人為的なミスと言った事はどうして起こり得る事ですから、原因を特定して頂き、再発防止策を立てて頂きたいです。そして、他の病院とも共有して、こうした事が他の病院でも起きないようにして頂きたいです。また、こうした事が起きた場合の非常時の避難訓練も行っておけば、安心かと思います。
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透析装置の消毒に一般的に次亜塩素酸Na が使われますが、それとは別に機械は透析液に起因する炭酸カルシウムが装置内部に付着します。それを溶かすのに酢酸を週2回ほど酸洗浄します 次亜塩素酸と酢酸を間違えて混ぜてしまって塩素ガスが発生したと思います。 たまに聞きます タンクを隣り合わせしない配置や次亜塩素酸はタンクで酢酸はボトルにするとかうっかりミスを防ぐ方法が推奨されてます
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前にクリニックで消毒薬の置き位置を逆にしてしまいガス発生させて患者スタッフ避難というのも人工透析クリニックでした その時にも1年以内に同様の事故が別クリニックであったそう 同じ２つの液体の取り違えではないでしょうか 同業ではありませんが、会社で以前の事故の時に社内教育として見せられた２つの液体はサイズと梱包形状が類似していました もちろん名称は違うのですが、ただしいものでないと接続できないようにするとかサイズ感を全く違うものにする必要があるのかも 日々何万箱も交換されているうちの一件なのかもしれませんが
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透析液の化学反応で炭酸Caが析出するため、放置すると配管内が詰まってしまいます。それを溶解するための酢酸製剤と、配管内消毒のための次亜塩素系の消毒液を用いります。この2剤の補充の際に投入間違いが起きてしまうと混在して塩素ガスが発生します。 対策としては、まず2剤のタンクを物理的距離で混入を防ぎます。タンクの間に、供給装置or溶解装置or水処理装置を挟むとよいでしょう。後は結局人間の手によって投入するしかないので、ダブルチェックを行い、最後の患者が退出した以降で薬液補充を行う、時間的対策を行うと、ガスが発生しても被害は最小限に抑えれます。
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病院が扱う薬剤には、扱いを誤れば危険なリスクの高い物が極めて多数ある。これは病院に限った事では無く全ての業種／業務に言える事だけれど、昨今のプロ意識欠如の凡ミスが多発する中では、従来通りの甘い管理では極めて危険だ。最早、「ダブルチェック」程度では済まなくなっている。コストは圧迫するかもしれないけれど、雇用の促進には役立つだろう。
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ヒューマンエラーをできるだけ減らすためには、今回のような配合を間違えるケースでは各薬液をメモリで測って混ぜるのではなく、それぞれ指定された容量しか入らない専用の容器を用意してそして更に元の大容量容器と小分けの容器にそれぞれに同じ色（シール等）とすることで間違いが起きにくくなるような努力をするべきです
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こればかしはなぁ… 透析を業務とする臨床工学技士としては、明日は我が身ではある… うちの機械は個人透析装置だから、誤配合しても被害は小さいが… 次亜塩素酸ナトリウムと過酢酸は近くで管理する必要がある以上、毎年どこかの施設で起こってるヒューマンエラー。 個人透析装置だと…次亜塩と過酢酸のコンソール側の入れ物がそれぞれ同じで、間違った方に繋げることが可能に成ってる… この次亜塩素酸ナトリウムと過酢酸のヒューマンエラーの防止策が今のところ『誤配合に気を付けて液体を入れる』くらいしか無いのが実際のところではある。
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