フミダン 生活保護申請

生活保護申請書のPDFを作成することができます。
PDFをプリントアウトして、ご自身で福祉事務所に提出してください。
東京23区に限り、このサイトからFAX申請をすることができます。
FAX申請をした後は、福祉事務所が保護を利用できるかどうかの調査を行うので、なるべく早く窓口に行ってください。直近の開庁日に行かれることをお勧めします。

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収入はありますか

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年金や手当（半角数字）

円

仕送りやその他（半角数字）

円

働いた時間（1日の平均）（半角数字）

時間

働いた日数（半角数字）

日

経費（6項目まで）

内容

金額（半角数字）

円
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差し引き手取り収入（自動入力・編集不可）

円
1月分（一カ月前）

働いて得た金額（半角数字）

円

年金や手当（半角数字）

円

仕送りやその他（半角数字）

円

働いた時間（1日の平均）（半角数字）

時間

働いた日数（半角数字）

日

経費（6項目まで）

内容

金額（半角数字）

円
項目を追加

差し引き手取り収入（自動入力・編集不可）

円
12月分（二カ月前）

働いて得た金額（半角数字）

円

年金や手当（半角数字）

円

仕送りやその他（半角数字）

円

働いた時間（1日の平均）（半角数字）

時間

働いた日数（半角数字）

日

経費（6項目まで）

内容

金額（半角数字）

円
項目を追加

差し引き手取り収入（自動入力・編集不可）

円
11月分（三カ月前）

働いて得た金額（半角数字）

円

年金や手当（半角数字）

円

仕送りやその他（半角数字）

円

働いた時間（1日の平均）（半角数字）

時間

働いた日数（半角数字）

日

経費（6項目まで）

内容

金額（半角数字）

円
項目を追加

差し引き手取り収入（自動入力・編集不可）

円
主な収入源（就労先）

所在地

名称

資産について

お持ちの不動産について入力してください

自己所有の居住用宅地・建物はありますか

その他宅地はありますか

田畑・山林・その他はありますか

現金はありますか

円

預貯金はありますか

有価証券類はありますか

生命保険・その他保険はありますか（地震保険・火災保険はのぞく）

自動車はありますか（自動二輪車含む）

貴金属等高価なものはありますか

負債（借金）はありますか

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