NHKのEC135 静岡事故の事故調査報告書発表、、
４月１６日にこのブログで取り上げた、NHKの取材機のEC135が静岡で墜落しパイロットが死亡し同乗の女性整備士が重症を負った事故の事故調査報告書が発表されたようです。
産経新聞の記事による事故調査報告の内容は、以前にパイロットからラダーコントロールに違和感があるとの報告を受けた際の点検整備のやり方に問題があったため、飛行中にロッドが共振して破断し、操縦不能に落ちいって、墜落したと述べているようです。
この折れたロッドは大人の小指大の太さの頼りないもので、１本でプッシュプルとなっていて軽い力で弓のようにしなる状態で、このようなもので最大２００馬力のテールローターをコントロールできるものなのか疑わしいと思っていました。
毎朝の飛行前点検ではその細いロッドを直接つかんで、必ず前後にいっぱい動かして機能を点検していました。
NHKのこのヘリが墜落したときには新造機にはすでに太くて丈夫なものに改善されていましたし、すでに飛んでいる機体には、ユーザー負担で太いものに帰ることが出来るという通達が出ていたようです。
このヘリが墜落するまでは誰も交換しませんでしたが、事故の後はほぼ全機交換されています。
つまりメーカーはかなりの同種のトラブルを知っていた疑いがあり、情報として十分ユーザーに周知していなかったようなふしがあります。
事故調査がこの点に触れているかどうかは生地の内容からは読み取れませんが、原文を読めばわかるでしょう。
また、パイロットが事前に報告したこのような不具合に元づいて整備作業を行った運航会社がそのあたりの事情を十分知っていたら、より慎重に整備したでしょうから。今回の事故は多分おきなかったでしょう。
英文のマニュアルを十分理解していなかったとか、手順を守らなかったとか、腐食で固まっていることを見落としたとか事象は確かにそうでしょうが、そもそもこの部分にそのような重大な欠陥があることはもっと周知されてしかるべきでしょう。
それこそが規制官庁のする重大な仕事で、ただ単にメーカーからの情報を垂れ流しているだけではこのような事故は何度でも起きるでしょう。
私のヘリを担当してくれていた整備士の一部はこのロッドのねじが逆ピッチであることを知っていましたが全員がそれを知ってはいなかったようです。
事故が起こってからならかなり情報が出てくるのですが、
http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/28122138.html
http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/28231640.html
http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/28300754.html
http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/28378665.html
