Nombre del Niño(a):_____________________________Apellido:__________________________ Nombre preferido del niño(a)(si es diferente al nombre de arriba):___________________________ Rut:____________________________________________________________________________ Sexo:
☐
Masculino
☐
Femenino Fecha de nacimiento:___/___/___ Fecha de la prueba:___/___/___ Nombre del examinador(a)/proveedor de servicios:______________________________________ Nombre de la persona que llenó la forma:______________________________________________ Relación con el niño(a):____________________________________________________________ Nombre de la guardería:___________________________________________________________ ¿Nació su niño(a) prematuramente?
☐
Si
☐
No Si sí, ¿Cuántas semanas antes? ________________ ¿En que orden nació su niño(a) en comparación con sus hermanos(as)(por ejemplo, fue el primero(a), tercero(a), etc.)?
☐
Hijo(a)único
☐
Primero(a)
☐
Segundo(a)
☐
Tercero(a)
☐
Cuarto(a)
☐
Quinto(a)
☐
Otro___________ INSTRUCCIONESLas siguientes páginas contienen enunciados que describen como se pueden comportar los bebés. Por favor lea cada frase y seleccione la opción que describe mejor que tan seguido su bebé muestra estos comportamientos. Por favor marque una opción para cada enunciado.
Use la siguiente guía para marcar sus respuestas:Cuando se le presenta la oportunidad , mi bebé…
Responde de esta manera
Casi siempre
(90% o más del tiempo).Responde de esta manera
Frecuentemente
(75% del tiempo).Responde de esta manera
La mitad del tiempo
(50% del tiempo).Responde de esta manera
Ocasionalmente
(25%del tiempo).Responde de esta manera
Casi nunca
(10% o menos deltiempo).Si no puede contestar porque no ha observado ese comportamiento o cree que no es aplicable a su bebé, por favor marque
No aplicable.
PERFIL SENSORIAL DE WINNIE DUNN2NACIMIENTO A 6 MESES
No alicableOcasionalmenteLa mitad del tiemoFrecuentementeCasi siemreCasi nunca
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Procesamiento General
C u a d r a n t e I t e m
Mi bebé
C a s i s i e m p r e F r e c u e n t e m e n t L a m i t a d d e l p o O c a s i o n a l m e n t C a s i N u n c a
12345RG1Se queda quieto(a) y calmado(a) en un ambiente activo comparado(a) con otros bebés.RG2No se da cuenta de la gente que entra y sale de la habitación.SN3Necesita de la misma rutina para quedarse contento(a) y calmado(a).4Actúa en una forma que interfiere con los programas y planes de la familia.SN5Necesita ayuda para poderse dormir.SN6Es irritable en comparación con otros bebés.7Duerme más que otros bebés.RG8Solo me pone atención cuando lo(a) toco (a pesar de que puede oír bien). Puntuación CrudaComentarios__________________________________________________________
Procesamiento Auditivo
C u a d r a n t e I t e m
Mi bebé
C a s i s i e m p r e F r e c u e n t e m e n t L a m i t a d d e l p o O c a s i o n a l m e n t C a s i N u n c a
12345SK9Se queda quieto(a) y calmado(a) en un ambiente activo comparado(a) con otros bebés.10No se da cuenta de la gente que entra y sale de la habitación.11Necesita de la misma rutina para quedarse contento(a) y calmado(a).SK12Actúa en una forma que interfiere con los programas y planes de la familia. Puntuación CrudaComentarios___________________________________________________________
Procesamiento Visual
C u a d r a n t e I t e m
Mi bebé
C a s i s i e m p r e F r e c u e n t e m e n t L a m i t a d d e l p o O c a s i o n a l m e n t C a s i N u n c a
12345 AV13Tiene muy poco contacto visual conmigo durante nuestras interacciones diarias. AV14Voltea al lado contrario de donde hay juguetes o caras. AV15Voltea hacia otro lado o se pone inquieto(a) en ambientes ruidosos o con juguetes ruidosos.SN16Parpadea mucho cuando las personas u objetos se le acercan a la cara.
Puntuación CrudaComentarios___________________________________________________________
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Procesamiento Táctil
C u a d r a n t e I t e m
Mi bebé
C a s i s i e m p r e F r e c u e n t e m e n t L a m i t a d d e l p o O c a s i o n a l m e n t C a s i N u n c a
1234517Se disgusta cuando le cortan las uñas.SN18Necesita estar envuelto(a) en cobijas o frazadas para relajarse.SN19Se sobresalta cuando siente diferencia de texturas (por ejemplo, pasto, alfombra, cobijas/frazadas). Puntuación CrudaComentarios___________________________________________________________
Procesamiento de Movimiento
C u a d r a n t e I t e m
Mi bebé
C a s i s i e m p r e F r e c u e n t e m e n t L a m i t a d d e l p o O c a s i o n a l m e n t e C a s i N u n c a
12345SK20Disfruta de las actividades rítmicas (por ejemplo, columpiarse, mecerse, paseos en automóvil). AV21Se resiste a tener la cabeza inclinada hacia atrás cuando lo(a) bañan.22Llora o se queja de movimiento cotidianos.RG23Necesita de más soporte en la cabeza cuando lo(a) sostienen en comparación a otros bebés. Puntuación CrudaComentarios___________________________________________________________
Procesamiento Sensorial Oral
C u a d r a n t e I t e m
Mi bebé
C a s i s i e m p r e F r e c u e n t e m e n t L a m i t a d d e l p o O c a s i o n a l m e n t e C a s i N u n c a
1234524Tiene dificultad para cerrar la boca al tomar leche de pecho (mamar) odel biberón/mamila (por ejemplo, no se acopla bien al pecho o al biberón).SK25Disfruta de hacer movimientos o sonidos con la boca. Puntuación CrudaComentarios___________________________________________________________ Tabla de IconosSKBuscador AVEvitador SNSensitivoRGRegistroSin cuadrante
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Sección Puntaje Crudo
Procesamiento GeneralProcesamiento AuditivoProcesamiento VisualProcesamiento TáctilProcesamiento MovimientoProcesamiento Sensorial OralPuntajeBrutoRangoPercentilMuchomenos queotrosMenos queotrosJusto comola mayoríaMás queotrosMucho másque otrosPuntajeTotal/1250-----3031-----4041-----6162-----7172-----125
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