EMC - Podología

Volume 19, Issue 4, November 2017, Pages 1-7
EMC - Podología

Patologías abarticulares
Rupturas de la fascia plantar

https://doi.org/10.1016/S1762-827X(17)86913-3Get rights and content
Entre las enfermedades de la fascia plantar, las rupturas constituyen una entidad que debe conocerse. No sólo se observan en el medio deportivo de alto nivel, sino que pueden presentarse durante la práctica de actividades deportivas de ocio o, incluso, en las de la vida cotidiana que comporten un esfuerzo de propulsión. Se describen dos formas principales: la forma posteromedial y la forma media. La forma posteromedial, la más frecuente, se produce habitualmente sobre una enfermedad aponeurótica crónica de inserción posterior de la fascia plantar, pero a veces puede ser inaugural. Las infiltraciones de corticoides constituyen un factor clásico de riesgo. Se trata casi siempre de un dolor agudo que se añade a un dolor crónico. La forma media corresponde a una ruptura con dolor repentino, inaugural, que se localiza a distancia de la entesis calcánea, casi siempre 3 o 4 cm por delante de ella. La edad de aparición es más temprana que en la forma precedente. La ecografía o, si es necesaria, la resonancia magnética (RM) permitirán visualizar estas rupturas precisando su localización, su importancia, su antigüedad y la calidad de la reparación en las formas antiguas. El diagnóstico diferencial se plantea esencialmente con las demás enfermedades de la fascia plantar, pero que no comportan ruptura. También debe descartarse, mediante la RM ante la menor duda, una posible afectación ósea subyacente del tipo de la fractura de estrés. Entre las medidas terapéuticas, son posibles el tratamiento médico o el tratamiento quirúrgico, que deben valorarse en función de la topografía de la ruptura, su antigüedad y el contexto sobre el que se producen. Si la ruptura es reciente, el tratamiento inicial es siempre médico en un primer momento. El tiempo de descarga debe alargarse si la ruptura se produce en una fascia previamente sana, si el cuadro clínico es aparatoso y si el paciente debe responder a exigencias deportivas. Si la ruptura es antigua, se observa tardíamente o si fracasa el tratamiento inicial y persiste dolor invalidante, el tratamiento quirúrgico está indicado.

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Introducción

La afectación de la fascia plantar superficial (FPS) o aponeurosis plantar es frecuente, pero suele producirse respetando su continuidad. Se trata de una de las causas más comunes de dolor en el retropié, no sólo en los deportistas [1], sino también en la población general. Las rupturas son menos frecuentes y se conocen peor, y son objeto de publicaciones más restringidas. Las más clásicas y precisas ya son antiguas [2]. Estas rupturas se presentan más a menudo en varones que en mujeres. Puede

Reseña anatómica de la fascia plantar

Bajo la planta del pie, la piel está revestida de una capa grasa, delgada al nivel de la bóveda y, por el contrario, muy gruesa al nivel de los puntos de apoyo y, en particular, en el calcáneo, donde alcanza los 2 cm. Los lóbulos grasos se encuentran atrapados en una especie de septos fibrosos que van de la dermis a la FPS y que impiden que se colapsen extendiéndose [7]. Tres bolsas serosas refuerzan el tejido graso subcutáneo en los tres puntos de apoyo de la bóveda plantar: tuberosidad del

Biomecánica de la fascia plantar

La FPS es una estructura cuya biomecánica no ha revelado aún todos sus secretos. Contribuye a hacer del pie un órgano de amortiguación y un órgano de propulsión. Su papel es esencial para la posición de pie. En ambos casos, el complejo intrínseco musculotendinoso se pone previamente en tensión, contribuyendo a crear un efecto «hidráulico» de amortiguación y un efecto «resorte» de propulsión, restituyendo la energía almacenada en la fase de apoyo. Por lo tanto, posee capacidad de estiramiento

Orientación diagnóstica

La anamnesis siempre precisa el punto exacto del dolor y las circunstancias de su aparición, investigando un posible dolor agudo, inaugural o que se presenta sobre un contexto de dolor plantar crónico [18]. En la anamnesis, siempre se busca la presencia de signos asociados como dolor articular asimétrico, raquialgias de carácter inflamatorio, psoriasis, antecedente de uveítis, ya que se trata de elementos que podrían orientar hacia una espondiloartritis que se manifieste con una talalgia

Presentaciones clínicas

Las rupturas de la FPS suelen afectar a su porción central. De 18 rupturas aparecidas en contexto deportivo [22], sólo dos afectaban a la FPS lateral; las demás se situaban en el segmento medio. Pueden presentarse en dos localizaciones diferentes.

Circunstancias de aparición y factores favorecedores

La patología de inserción de la FPS en el calcáneo constituye una causa clásica de fragilidad. Su tratamiento mediante infiltraciones de corticoides puede ser, por sí mismo, un factor suplementario de fragilidad [3], [4], [24], [25], [26]. Las infiltraciones de corticoides en una FPS alterada parecen favorecer las rupturas en un número importante de casos. De 765 pacientes con una alteración preexistente de la FPS, 51 sufrieron su ruptura. Cuarenta y cuatro de ellas, es decir, el 86%, estaban

Aspecto en las pruebas de imagen

La RM ha permitido autentificar y analizar estas rupturas de la FPS. Secundariamente, los progresos alcanzados en el campo de la ecografía han hecho que esta exploración se haya convertido hoy en día en la técnica de referencia para las enfermedades de la FPS. La radiografía no tiene interés, excepto para buscar calcificaciones en el seno de la lesión de la FPS o para precisar las anomalías de la entesis, en busca de estigmas de afecciones antiguas a este nivel, del tipo de entesofitos, cuya

Diagnóstico diferencial

Las formas medias, inaugurales sin dolor previo, no plantean problemas de diagnóstico diferencial; sólo la localización exacta de la ruptura, así como su importancia, es lo que debe precisarse mediante ecografía o RM si es necesario. En cambio, las formas posteromediales tardíamente vistas pueden llevar a valorar las demás posibles enfermedades de la entesis de la FPS. Las entesopatías, con respeto de la continuidad de la FPS, pueden ser de naturaleza mecánica, con mucho las más frecuentes [43]

Principios terapéuticos

El tratamiento dependerá de su plazo de instauración en relación con la aparición de la ruptura, de las características del paciente (búsqueda de antecedentes de dolor por enfermedad mecánica de inserción de la FPS, contexto de actividades deportivas) y del deterioro funcional ocasionado.

Conclusión

Hay que pensar en la posible ruptura de la FPS siempre que aparezca un dolor repentino al nivel de su entesis o de su tercio proximal, tanto si existía en esa zona un dolor preexistente como si no. En tal caso, deberá mantenerse una descarga de apoyo hasta que se haya practicado una ecografía, tan pronto como sea posible. En caso de ruptura, el tratamiento está bien codificado en función de su ubicación, así como de su antigüedad, con posibles remodelaciones de la FPS que traducen su mala

Agradecimientos

El autor desea expresar su profundo agradecimiento al Dr. Gérard Morvan (Centre d’Imagerie Médicale Léonard de Vinci, 75016 París, Francia) por la cesión de la iconografía presentada en este artículo.

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