Alimentation et pathologies chroniques

LA MALADIE CŒLIAQUE

Responsable d’une atrophie villositaire et d’une malabsorption,cette entéropathie auto-immune résulte d’une réponse anormale de la muqueuse intestinale à une ou plusieurs fractions protéiques du gluten (complexe de protéines) et se manifeste généralement par une diarrhée chronique, un amaigrissement et des signes de carence (anémie, fatigue, pathologies osseuses). Sa prévalence est estimée à 1 % en France où elle est aussi appelée intolérance au gluten. Chez les adultes, elle est diagnostiquée en moyenne 10 ans après l’apparition des premiers symptômes. Elle se distingue de l’allergie au gluten qui met en jeu des mécanismes immunitaires impliquant des IgE et provoquant des symptômes survenant immédiatement après l’ingestion du gluten (qui est dans ce cas un allergène).

L’exclusion du gluten

L’éviction stricte et à vie du gluten est le seul traitement actuel recommandé et efficace dans la maladie cœliaque. L’objectif thérapeutique est d’obtenir une cicatrisation de la muqueuse intestinale avec une régénération complète des villosités afin de faire disparaître les signes cliniques et d’éviter la survenue de complications.

L’éviction stricte oblige à vérifier en permanence les compositions des aliments et à changer radicalement ses habitudes alimentaires. Aucun écart ne peut être toléré puisqu’il ferait réapparaître les symptômes. Le patient perd en convivialité et peut se sentir exclu socialement. Le temps de préparation et les coûts élevés des produits sans gluten représentent des contraintes susceptibles de rendre difficile l’observance.

Les aliments à exclure et à privilégier

Les céréales contenant du gluten, à savoir les blés (dont le froment, l’épeautre, le boulgour et le kamut), l’orge et le seigle, sont à exclure ainsi que tous les produits dérivés de ces céréales (farines, semoules, flocons, chapelure, biscottes, pâtes, bière, etc.). L’avoine ne contient pas de gluten mais est à haut risque de contaminations croisées avec le blé et doit donc être évité. Les produits et préparations industrielles (pain, viennoiseries, pâtisseries, pâtes, biscuits salés ou sucrés, céréales du petit-déjeuner, aliments du nourrisson, etc.) contiennent fréquemment du gluten et celui-ci doit être signalé dans la liste des ingrédients. D’autres aliments (yaourt aux fruits, moutarde, crème glacée, cube de bouillon, sauce tomate, béchamel, crème anglaise, sauce soja, seitan, etc.) mentionnant « amidon », « amidon modifié » ou « malt » doivent aussi être exclus car ils sont susceptibles de contenir des traces de gluten à un taux non négligeable.

Les féculents ou équivalents naturellement sans gluten peuvent remplacer le blé, le seigle et l’orge : – les céréales : riz, maïs, quinoa, sarrasin (blé noir), millet ; – toutes les légumineuses : lentilles, haricots, pois, fèves, etc. – les pommes de terre, la patate douce, le manioc, l’igname et la châtaigne.

D’autres aliments sont naturellement sans gluten : le lait, la viande, les poissons, les crustacés et mollusques, les œufs, les fruits et légumes frais, les matières grasses (beurre, crème, huiles végétales) et le sucre.

Attention, toujours vérifier les étiquettes des produits transformés.

La mention « sans gluten » et le logo de l’épi de blé barré signalent que le taux maximal de gluten résiduel dans l’aliment est inférieur à 20 mg/kg et que la consommation chez le cœliaque est donc possible. La mention d’une possible présence de céréales pouvant contenir du gluten est par ailleurs obligatoire. La consommation de produits portant la mention « faible teneur en gluten » (moins de 100 mg/kg) est déconseillée.

Les patients peuvent se référer à une liste de produits sans gluten éditée par l’Association française des intolérants au gluten (Afdiag.org).

Remboursement

Une prise en charge par l’assurance maladie des aliments diététiques sans gluten est assurée pour les patients atteints d’une maladie cœliaque confirmée par biopsie digestive. Elle est réalisée sur facture sous forme d’un forfait mensuel plafonnée à 33,54 € chez les enfants jusqu’à 10 ans et à 45,73 € au-delà de 10 ans. Les aliments diététiques sans gluten se trouvent en grande surface, en magasin spécialisé type épicerie bio, sur les sites internet des fabricants spécialisés et pour certains en pharmacie.

LE SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE

Ecarter d’autres maladies sous-jacentes

Certains symptômes du syndrome de l’intestin irritable (SII) sont communs avec d’autres pathologies : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), maladie cœliaque, diverticulose, maladies infectieuses, tumeurs digestives (dont cancer colorectal) ou endométriose. Le diagnostic est posé par exclusion des autres maladies et doit être confirmé par un gastro-entérologue surtout après 50 ans.

Quand y penser ?

En cas de survenue de douleurs abdominales parfois intenses (au minimum 1 jour par semaine) en relation avec la défécation ou associées à une modification de la fréquence ou de l’aspect des selles (diarrhée, constipation ou alternance, etc.).

Ce syndrome est associé à une modification de la perméabilité intestinale et à une dysbiose.

Ces troubles sont majorés lors de la consommation de certains aliments identifiés comme mal tolérés ou mal supportés, appelés FODMAPs (voir encadré ci-dessous).

Comment en diminuer les symptômes ?

Dans un premier temps, le soulagement des symptômes est obtenu grâce à un changement d’alimentation qui passe par une adaptation de l’apport en fibres en fonction du trouble du transit. La consommation de fibres insolubles associée à une activité physique régulière permet de lutter efficacement contre la constipation. Les fibres solubles, appelées prébiotiques car servant de nourriture aux bactéries intestinales, sont à favoriser en cas de diarrhées et de douleurs digestives. En parallèle, l’apport des FODMAPs (voir encadré page 9), incriminés dans les symptômes du SII, est à limiter.

Dans un deuxième temps, le but est de repérer les FODMAPs responsables des perturbations. Après un temps d’éviction de 4 à 6 semaines, les réintroduire un par un et par petites quantités croissantes pour déterminer le seuil de tolérance. Un régime strict sans FODMAPs sur le long terme est en revanche fortement déconseillé. Il est aussi préférable d’avoir recours à un diététicien spécialisé.

Lorsque les symptômes sont soulagés, il est conseillé de maintenir un apport en fibres régulier pour leur rôle intéressant dans la régulation du transit.

LES MICI

La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique (RCH) représentent les 2 maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) les plus fréquentes. D’origine encore mal connue et multifactorielle, elles apparaissent lors d’une réaction immunitaire anormale vis-à-vis du microbiote intestinal notamment. Elles évoluent par périodes de poussées (douleurs abdominales, diarrhées, etc.) et de rémission mais la prise alimentaire n’est pas à l’origine des crises.

Chez les patients atteints de MICI, il existe une dysbiose caractéristique avec, d’une part, un déséquilibre des populations de micro-organismes mais aussi une diminution de leur diversité. Cette dysbiose a des conséquences fonctionnelles sur les interactions entre le microbiote et l’hôte.

Rééquilibrer le microbiote pourrait être une perspective d’avenir. Actuellement, de nombreux essais portent sur l’enrichissement du microbiote (essais de transplantation du microbiote fécal en cours dans la RCH).

Limiter les fibres et le lactose en période de poussées

L’adaptation de l’alimentation doit permettre de favoriser le confort digestif et de soulager diarrhées et douleurs abdominales. Le principe est de limiter au maximum la quantité de fibres insolubles irritantes mais chaque patient adapte sa ration en fonction de sa tolérance digestive.

Consommer des légumes et fruits épluchés, cuits et mixés (compote, soupe, etc.). Eviter les produits contenant du lactose car ce dernier favorise un appel d’eau dans la lumière intestinale qui aggrave les diarrhées et préférer les fromages à pâte dure. Privilégier les viandes maigres, les œufs durs et le jambon blanc. Utiliser des produits céréaliers raffinés. Boire de l’eau plate, des tisanes ou des jus de fruits centrifugés.

En fin de poussées (diminution des douleurs intestinales, selles consistantes, etc.), la réintroduction...