| 01 |
作品名 |
（30字以内）
注意：®登録商標マークは入れないで下さい。
入力例のように、商品名には「 」と一般名（説明）を付してください。
（入力例：カンタン操作の除菌装置「クリーン・リソナ」）
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| 02 |
応募企業名 |
社名には株式会社、有限会社等の法人種別を全角文字で記載ください。
（入力例：株式会社りそなものづくり開発）
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| 03 |
応募企業名フリガナ |
（全角カタカナ 法人種別不要）
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| 04 |
従業員数 |
人（半角数字 パート・アルバイト含む）
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| 05 |
資本金又は出資金 |
百万円（半角数字）金額単位にご注意ください
金額単位は、百万円ですので、ご注意ください。
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| 06 |
株主構成 |
（全角文字・全角記号と半角数字）
・持株比率85%超になるまで記載してください。
・社名には株式会社、有限会社等の法人種別を全角文字で記載してください。
・主要株主（15%以上）は、法人（業種、資本金、従業員数）または、
個人（職業、上場企業・大企業・外国企業のオーナーである場合はその旨）
を記載してください。更に、当該株主が下記に該当する場合は、
その旨追記ください。
①.上場企業、大企業、外国企業の大株主
②.上場企業、大企業、外国企業から出資を受けている。
③.上場企業、大企業、外国企業またはそれら企業のオーナー株主が
支配している。
(※大企業：資本金3億円超かつ従業員300人超）
・5%以下の個人株主が複数いる場合は、まとめて記載頂いても結構です。
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| 07 |
主な業務内容 |
（30字以内）
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| 08 |
設立年月(西暦) |
年
月 （半角数字）
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| 09 |
売上高（直近期） |
百万円（半角数字） 金額単位にご注意ください
金額単位は、百万円ですので、ご注意ください。
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| 10 |
郵便番号 |
〒
－
（半角数字）
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| 11 |
都道府県 |
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| 12 |
住所 |
（全角文字と半角数字）
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| 13 |
住所（ビル名、部屋番号など） |
（全角文字と半角英数字）
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| 14 |
代表TEL |
－
－
（半角数字）
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| 15 |
代表FAX |
－
－
（半角数字）
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ホームページURL |
（半角英数字）
ホームページがある場合は必ず記入してください
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| 17 |
開発完了時期（西暦） |
年
月（半角数字）
※ 入力例 2023年 4月
注意：開発完了時期又は販売開始時期のいずれかが、2023年1月から
2024年12月までであることが、応募資格要件です。
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| 18 |
販売開始時期（西暦） |
年
月（半角数字）
※ 入力例 2023年 4月
注意：開発完了時期又は販売開始時期のいずれかが、2023年1月から
2024年12月までであることが、応募資格要件です。
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| 19 |
代表者氏名 |
（全角文字）
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| 20 |
代表者フリガナ |
（全角カタカナ）
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| 21 |
代表者役職名 |
（全角文字）
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| 22 |
生年月日(西暦) |
年
月
日（半角数字）
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| 23 |
連絡部署名 |
（全角文字）
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| 24 |
連絡担当者氏名 |
（全角文字）
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| 25 |
連絡担当者フリガナ |
（全角カタカナ）
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| 26 |
担当者役職名 |
（全角文字）
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| 27 |
担当者TEL |
－
－
（半角数字）
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| 28 |
担当者FAX |
－
－
（半角数字）
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| 29 |
代表者E-mail |
（半角英数字）
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| 30 |
担当者E-mail |
（半角英数字）
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技術・製品の分類 |
「13.その他」をご選択の方はご記入ください。
（全角文字）
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| 32 |
アンケート |
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