問題1.

66歳女性に著明な腹部腫脹があらわれた。患者は3年前に卵巣の乳頭状漿液性嚢胞腺癌と診断された。患者は1カ月前にホスピスで死亡した。剖検時，腹膜は腫瘍で充満し、10リットルの腹水があった。この検所見に相当する腫瘍の転移経路は次のどれか

問題2.25歳の男性。身長が高く（196cm）、手指が長い（写真参照）・1年後、大動脈解離を思う。この男性はどのタンパク質に関する遺伝子突然変異を有している可能性が高いか？

問題3. 34歳女性。2回目の妊娠で，高度の全身性浮腫と黄疸を伴った女児を出産する。新生児の全血球計算値は溶血性貧血を示している。引き続く検査で母親と新生児は、Rh 不適合が明らかとなる。この新生児が全身浮腫と黄疸を来たす原因の主体は、以下のどのタンパク質が経胎盤的に移行したためであろうか？

問題4. 72歳男性。家で衰弱していたところを救急室に搬送されるが死亡状態であった。剖検では腎皮質の梗塞がみられる。写真の組織は、腎弓状動脈である。この動脈を閉塞させているアテローム塞栓の発生源はどれか

問題5 .眼球の黄楽、腹痛，体重減少と微熱（38.4°C）が2カ月間続く 49歳の女性。理学的検査では腹部膨満，右上腹部の圧痛があり、肝臓は肋骨下2cmのところで触知した。肝生検ではアルコール性肝炎の所見が得られた。患者は回復し、アルコールを控えるように強く指示された。しかしながら、彼女は次にエチレングリコールを含む不凍液をいくらか摂取した。彼女はどの臓器の急性不全を発症するか？

問題6. 易疲労感，舌の萎縮と疼痛，足のしびれとうずくような疼痛、下肢の脱力をする50歳の女性。血算は葉酸投与で改善しない巨赤芽球性貧血を示した。ヘモグロビンは5.6g/dL、白血球数は5,100/ML、血小板は 240,000/MLである。この患者では、下記のどのビタミンが欠乏している可能性が高いか？

問題7. 発熱，冷感，全身性皮疹，項部硬直を呈する保育園に通う3歳の小児。児は低血圧になり、翌日、息を引き取った。解剖では両側副腎出血（写真右参照）がみられた。この小児の疾病の原因として最も可能性の高い病原体は下記のどれか？

問題8. 大腸癌に罹患し、化学療法を受けた59歳の男性。2カ月後に、咳嗽の増加と呼吸困難を発症した。胸部X線写真では両側性のびまん性間質陰影がみられた。喀痰培養は陰性で、抗生物質は無効であった。肺生検では急性と慢性の間質性肺炎が明らかであった。濃青色に染まる顕著な核内封入体をもつ巨細胞が出現していた（写真参照）．下記のどれがこの患者の肺の病態に最も関与しているか？

問題9. 肺炎による呼吸不全と合併症で死亡した5歳の男児。剖検の組織学的検査では最大 100個の核をもつ巨細胞が出現していた。下記のどのウイルスがこの小児の致命的な呼吸器感染の原因として最も考えられるか？

問題10. 突然発症した高熱，冷感，乾性咳嗽，胸痛を訴える大量喫煙者の45歳の男性。胸部✕線写真では、両側のびまん性斑状浸潤影がみられた。患者は、最近彼が働いている建物で多くの類似した例が発生していると報告した。彼は抗生物質に反応して回復した。この患者の呼吸器感染の原因となった微生物は下記のどこに存在していた可能性が最も高いか？

問題11. インスリン依存型糖尿病（I型）に罹患している 24歳の女性が、重症の呼吸困難と胸膜性の胸痛を訴えて救急室を受診。患者には、抗生物質抵抗性の副鼻腔炎の既往歴がある。理学的検査では眼窩周囲の浮腫と粘液膿性の後鼻腔分泌物が明らかであった。治療にもかかわらず、患者は急性呼吸不全で死亡。剖検時、肺の割面では出血性梗塞がみられた。病変中心部の血管は敗血症性血栓によって閉塞していた（写真参照）．これらの臨床病理学的特長は下記のどの呼吸器疾患の典型像か？

問題12. Hodgkin リンパ腫の既往をもつ65歳の男性。左胸部に帯状に分布する紅斑性皮疹が出現し、数日後に水泡状になった。病変部皮膚の生検を図に示す。この患者の皮疹の最も可能性の高い病原体は下記のどれか

 問題13. 65歳男性。2年前に狭心症の既往あり。胸骨下の混痛にて入院。痛みは安静あるいは投薬にて軽快しない。理学的検査では発汗および呼吸困難を認める。検査結果にて白血球上昇（13,000/uL），血清中CK-MB 上昇（6.8ng/mL）、血清中トロポニンI上昇（3.0 ng/mL）・心電図にてST 上昇。入院後1時間で死の転帰を取る。剖検にて、心肥大以外に著変なし。死亡原因として下記のうちどれが最も適切であるか？

問題14. 54歳男性。急性心筋梗塞発症し、救急室に来院。左側の急激な胸痛が3週間前にもみられた。理学的検査では不穏状態で発汗著明。血圧80/40mmHg，脈拍100/min.数分で死の転帰を取る。剖検心の心室を呈示する。死亡原因として下記のうちどれが最も適切であるか？

問題15.  72歳男性。主訴は呼吸困難。3個で上体を起こさなければ、夜間呼吸困難になる。基本的な検査では体温正常、軽度の頻脈，血圧180/100 mmHg・理学的検査では、肥満、両側の下肢に指圧痕のつく2＋の浮腫，肝腫、両側肺底部の喘を認める。胸部単純X線写真では軽度の心肥大と両側のわずかな胸水貯留がみられる。心エコーにて、弁疾患のない左室肥大が認められる。最も適切な診断はどれか？

問題16. 62歳男性。高血圧の既往歴のあり。左側胸部および背部の激痛にて救急室に来院。血圧 80/50mmHg，理学的検査では、蒼白，発汗、大動脈弁の逆流による心雑音を認める。心電図上心筋梗塞は認められない。胸部単純✕線写真では縦の拡張が認められる。下記の中で最も適切な診断はどれか。

問題17. 55歳男性。特発性拡張型心筋症のため心臓移植を受け、2年後死の転帰を取る。死亡原因として最も適切なものは次ぎのうちのどれか？

問題18. 60歳男性。進行性の体重減少、8週間前より幅気と制酸剤またはH2レセプター拮抗剤に反応しない心部痛を認める。検査は、鉄欠乏性貧血を示す。上部内視鏡検査では、胃前庭部にクレーター様の，辺縁が高く不整の潰瘍性病変がみられた。部分的胃切除が施行された。手術標本を提示する。診断は、以下のうちどちらであるか？

問題19. 56歳女性。首に複数のしこりを認め受診。理学的検査では、無痛性の鎖骨上リンパ節の腫大を認めた。上部消化管内視鏡検査では、明らかな腫瘍はなく，粘膜の肥厚を認めるのみであった。胃生検の結果を提示する。診断は、以下のうちどれであるか？

問題20. 36歳男性。2週間前より発熱と関節痛を認める。理学的検査では、皮膚色素沈着、舌炎、口角炎と軽度のリンパ節腫大を示す。また、6カ月で9kgの体重減少を認めた。便は色が淡く異臭を認める。血液培養は陰性である。患者は抗生物質投与が著効した。小腸の生検は腸絨毛の著しい不整と、PAS染色（写真参照）ではPAS陽性顆粒を多く含むマクロファージを多数認める。診断は、以下のうちどれか？

問題21. 長年アルコール性肝硬変を患っている58歳の男性が、腹痛，発熱、吐血を来たした。理学的検査では黄疸，著明な腹部膨満が認められ，失見当識。手の羽ばたき振戦がみられた。臨床検査所見では、血清ASL, ALT 中等度上昇（各々96,92U/L），高アルカリホスファターゼ （320U/L），プロトロンビン時間延長（20秒），白血球数は18,000/4Lであった。入院直後、患者は昏睡状態に陥り，成人呼吸窮追症候群（adult respiratory distress syndrome），腎不全（乏尿、血清BUN，クレアチニン上昇）を来たし、3日後に死亡した。病理解剖された腎に認められる可能性の最も高い疾患は下記のいずれか？

問題21. 15歳の少年が2カ月にわたり、易疲労感、腹痛，眼球および皮膚黄染を来たしていた。理学的検査にて手の振戦，協調運動障害、および軽度の黄疸を認めた。眼球検査結果を示す。この患者の疾患は下記の金属のうち，何れの過剰蓄積による先天性代謝障害か？

問題22. 54歳の男性が9カ月にわたり、皮膚の色素沈着が増悪していた。患者は大量に排尿し、常に口渇を来たしていた。彼の父親は肝癌で死亡している。理学的検査では皮膚は褐色調で，肝腫大を認めた。臨床検査では副腎皮質刺激ホルモンは正常範囲内であった。耐糖能試験では糖尿病が示唆された。プルシアンブルー染色を示す。治療しない場合、この患者は下記のいずれの状態になると考えられるか？

 問題23. 22歳の男性が3週間にわたり皮膚，眼球強膜黄染を来たしていたが、他に症状は認められなかった。患者は2年前にも同様の症状を来たしており、時々褐色尿も認められた。 血性ビリルビンは4.4mg/dLで大部分は抱合型であり、血清 AST,ALTは正常範囲内であった。肝生検を示す。最も適当な診断は下記のいずれか？

問題24. アルコール中毒患者の 60歳男性は，再発性心部痛，漸進性体重減少と悪臭のする下痢が6カ月継続している。腹痛は、現在ほぼ一定で難治性である。腹部X線写真では、腹部中央に複数の石灰化像を認める。最も考えられる診断は、以下のうちどれか？

問題25. 50歳女性は，持続的腹痛，食欲不振と腹部膨満を訴えている。既往歴に急性膵炎による入院があることが重要である。理学的検査では、黄疸と非拍動性腹部腫瘤を認める。検査は、血清レベルのビリルビン，ASTとALTは正常である。腹部CTスキャンでは、膵頭部に液体を充満した空洞を認める。最も考えられる診断は何か？

問題26.  36歳女性は、絶え間ない水溶性下痢が4週間続いている。彼女は、常に口渇感があり、たえず水を飲んでいると訴える。検査は無遊離塩酸、低カリウム血，軽度のアシドーシスを認める。腹部CTスキャンでは、1.5cmの膵内腫瘤を認める。最も考えられる診断は、以下のうちどれか？

問題27. 全身性エリテマトーデスに罹患している 30歳女性が尿のため受診している。血液検査は血清クレアチニン値およびBUN 値の上昇を示す。尿検査ではタンパク尿4+と血尿がみられる。腎生検（写真参照）は分節性の管内細胞増加と毛細血管壁の肥厚を示し、90%の糸球体が細胞増加を来たしている。適切な病理診断は下記のどれか？

問題29. 喫煙歴のある35歳男性が血尿と血痰のため受診している。その後2日間で尿と腎不全を来し、さらにその後透析が導入されることとなる。蛍光標識抗ヒトIgG ヤギ抗体を用いて染色した腎生検標本を写真に示す．この写真にみられる蛍光抗体直接法のパターンを最も適切に表しているのは下記のどれか？

問題30. 喫煙歴のある30歳男性が、突然の乏尿、血尿，喀血を来している。血液検査で糸球体基底膜（glomerular basement membrane;GBM）に対する抗体が検出される。この患者の腎生検標本（写真参照）で光学顕微鏡によりみられる病理学的変化は下記のどれか？

問題31.52歳女性が6週間続く足首の腫脹のため受診している。理学的検査は両下肢と眼周囲の浮腫を伴った肥満女性（BMI=32kg/m'）である．血液検査は高脂血症と低アルブミン血症を示す。尿検査ではタンパク尿3+とグルコース尿がみられるが、炎症細胞や赤血球は認められない．腎生検のPAS染色標本（写真参照）では、結節性病変を作るメサンギウム基質の著しい増加と毛細血管基底膜の肥厚が認められる。最も適切な病理診断は下記のどれか？

問題32. Alport 症候群に罹患している40歳男性が3カ月間続く頭痛のため受診している。血圧は 165/100mmHgである。尿検査ではタンパク3+と血尿2＋がみられる。血液検査は血中尿素素値（48mg/dL）とクレアチニン値（3.6mg/mL）の上昇を示す．この患者の腎病変の原因となるのは、下記のどの細胞外基質タンパクをコードする遺伝子の変異か？

問題33. 2週間前に副鼻腔感染のためペニシリンによる治療をはじめた後、発熱と発疹がみられるようになった35歳男性が受診している。尿検査では血尿3＋に加えて、単核白血球および好酸球が認められる。経皮腎生検標本を写真に示す。最も適切な診断は下記のどれか

問題34. 高血圧の既往がある 55歳女性が、頭痛とかすみ目の評価のために救急外来を受診している。血圧は200/115mmHgで脈拍は95/min である。眼底検査では数個の小さな網膜微小血管瘤，網膜浮腫の綿毛状領域および壊死が認められる。経静脈腎盂造影では腎は両側とも小型である。腎血管造影では両側腎動脈の分節性狭窄がみられる。この患者の高血圧は、腎における下記のどのホルモンの分泌によるものか？

問題35. 6歳の小児が発熱、腹痛，血性下痢を来たしている。近所に住む幾人かの小児も同様の症状を呈しており、同じファーストフード店でハンバーガーを食べたという共通点が突き止められている。臨床経過は急性腎不全へと進行している。最も適切な診断は下記のどれか

問題37. 2週前に精巣腫瘤に気づいた 32歳男性。腫瘤は透光性がなく、超音波検査では充実性一な腫瘍として描出される。血清腫瘍マーカーで高値を示すものはない。除術を施行した。切除材料を写真に示す。最も適切な診断は、以下のうちどれか？

問題41.  問題40. の患者において、危険性が高い合併症は以下のうちどれか？

問題44. 冠動脈疾患に対する危険因子のうち、男性にはなく女性にのみあてはまる因子はどれか。

問題50. 腫瘍マーカーと癌組織型の組み合わせが適当で、かつ治療中の腫瘍量を反映しており治療効果のモニターに有用なのはどれか。

問題51. 細胞の癌化に必須の遺伝的な変化に関する記述として正しいのはどれか。

問題54. エピジェネティクスの定義として正しいのはどれか。