奈良市生活応援プレミアム付商品券発行事業に賛同し、取扱店募集要項を確認の上、厳守・履行することを同意し、取扱店として登録を申し込みます。 *


（取扱店募集要項はこちら）

　
*印は必須項目です。
取扱店情報（HPに掲載される内容です）
店名 *
店名（フリガナ） *
郵便番号 *-
都道府県 *
市区町村 *
町名 *
番地 *
ビル建物名
電話番号 *--
業種 *
　
担当者氏名 *
担当者氏名（フリガナ） *
日中の連絡先 *--
メールアドレス *
　
以下に書類（換金ツール・ポスター等）送付先の社名・住所をご記入くだ さい。
社名
郵便番号 *-
都道府県 *
市区町村 *
町名 *
番地 *
ビル建物名
予定換金回数 *回　上限は5回までとなります。
　
振込先口座登録
金融機関名 *
金融機関コード * 　半角数字4桁にて入力をお願い致します。（例）0123
金融機関種別 *
支店名 *
支店コード *　半角数字3桁にて入力をお願い致します。（例）012
預金科目 *
口座番号 *
口座名義（漢字） *
口座名義（カタカナ） *
　
その他誓約事項（特記事項）
本事業の趣旨に鑑み商品券の利用期間・換金期限を遵守します。
換金期限以降はいかなる場合も商品券の換金は無効となることに同意します。 *
管理
管理用
（店舗の方は入力しないでください）