私は、下記項目を株式会社BW リシェル・アイラッシュ（以下リシェルとする）に対し誓約・同意致します。
・第１条 私は、LEDエクステンションの施術を依頼します。
私は、リシェルから第２条記載の説明を十分に受け、第２条記載の事項を全て了承した上で、リシェルに対するLEDエクステンションの施術を依頼します。
・第２条 リシェルからの説明事項
（１）LEDエクステンションを行うに際して、まつげの癖等が個々人で異なり、そのため、仕上がり具合および持続期間が個々人で異なる場合があること。
LEDエクステンションは永久ではございません。そのときの気温や湿度お客様の毛周期などにより、数日で取れ始める可能性がございます。とれた本数のお直しは当日施術から３日間とさせていただきます。（3日以内に半分以上取れた場合のみ）
（２）LEDエクステンションの施術は、接着剤、専用のLEDライトを用いることから、万が一、薬品が皮膚に触れたり、目に光が入った場合、身体に害を及ぼす恐れがあるため、施術中は必ず目を閉じておくこと。
（３）アレルギー反応が出た場合のオフ代は、施術日より１週間以内に限り無料とさせていただきます。
・第３条 私は、LEDエクステンションの施術を受けるにあたり、リシェルに提出した回答書に虚偽の記載はありません。
・第４条 私は、以下の事項を厳守いたします。
（１）施術時の清潔義務
LEDエクステンションの施術中は清潔を保ち、身体、特に目に対する安全を第一に考え、身体や目に入った場合には、直ちに洗浄し、身体に異常を感じた場合には直ちに施術を中止する。
（２）LEDエクステンション施術後の異常対処義務
LEDエクステンション施術後、体調や接着剤、LEDとの相性により、皮膚に炎症を起こす可能性があります。
その際は、速やかにリシェルに連絡し専門医に相談すること（提携診断所あり）。
万が一、テープにより目が赤くなった場合は、数日充血解消目薬を差していただければよくなります。充血した場合は、リシェルにご連絡をお願いいたします。
グルー（接着剤）が乾く時に起こる化学反応により、目が開いていると染みることがあります。その際は目を開けず静かに閉じていること。
LED エクステンションは自まつげ1本ごとに光を照射して便化させていきます。その際ライトの温もりを感じることがあり、目を開けてしまった場合一時的な眩しさ、目の痛みを伴いますので必ず目を閉じていること。
目を擦ると、外れたエクステンションが目に入り、眼球に傷が付くことがあります。
そのように、帰宅後２次的に起こった傷、自まつ毛につきましては、自己責任とします。
（３）アレルギー反応が出た場合のオフ代は、施術日より１週間以内に限り無料とさせていただきます。
・第５条 株式会社BWと私は本契約に関し、万が一営利上の競争が生じた場合は、神奈川地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。
尚、この誓約書への署名は、今回のみとし、２回目以降の施術に対しても有効とします。
また、２年以上ご来店がなかった場合、プライバシー保護のため本カルテ、誓約書は破棄させていただきます。破棄後、ご来店いただいた場合はもう一度ご記入をお願いいたします。また、再来での扱いとなりますので、ご了承下さい。
株式会社 BW リシェル・アイラッシュ 殿