私は、下記項目を株式会社BW リシェルアイラッシュ（以下リシェルとする）に対し誓約・同意いたします。
・第１条 私は、次世代まつ毛パーマの施術を依頼します。
私は、リシェルから第２条記載の説明を十分に受け、第２条記載の事項を全て了承した上で、リシェルに対する次世代まつ毛パーマの施術を依頼します。
・第２条 リシェルからの説明事項
（１）次世代まつ毛パーマを行うに際して、まつげの癖等が個々人で異なり、そのため、仕上がり具合および持続期間が個々人で異なる場合があること。
次世代まつ毛パーマは永久ではございません。そのときの気温や湿度お客様の毛周期などにより、数日で取れ始める可能性がございます。掛け直しは当日施術から３日間とさせていただきます。
（２）次世代まつ毛パーマの施術は、セット剤を用いることから、薬品が皮膚に触れたり、目に入った場合、身体に害を及ぼす恐れがあるため、施術中は必ず目を閉じておくこと。
・第３条 私は、次世代まつ毛パーマの施術を受けるにあたり、リシェルに提出した回答書に虚偽の記載はありません。
・第４条 私は、以下の事項を厳守いたします。
（１）施術時の清潔義務
次世代まつ毛パーマの施術中は清潔を保ち、身体、特に目に対する安全を第一に考え、身体や目に入った場合には、直ちに洗浄し、身体に異常を感じた場合には直ちに施術を中止する。
（２）次世代まつ毛パーマ施術後の異常対処義務
次世代まつ毛パーマ施術後、体調やセット剤との相性により、皮膚に炎症を起こす可能性があります。
その際は、速やかにリシェルに連絡し専門医に相談すること。
万が一、テープにより目が赤くなった場合は、数日充血解消目薬を差していただければ良くなります。充血した場合は、リシェルにご連絡をお願いいたします。
セット剤が乾く時に起こる化学反応により、目が開いていると沁みることがあります。その際は目を開けず静かに閉じていること。
目を擦ると、まつ毛が目に入り、眼球に傷が付くことがあります。そのように、帰宅後２次的に起こった傷につきましては、自己責任とします。
（３）使用するシステム剤・セット剤・テープ・カラートリートメント剤・油分除去に使用するアルコールに起因して
・アレルギー（システム剤・グルー・テープ・カラートリートメント剤・アルコールに起因として） ・目が沁みる ・目の充血 ・まぶたの腫れ ・目やまぶたのかぶれ ・テープがかぶれる
上記一例とする症状が稀に出ることがありますが、眼球を傷つける施術行為以外の次世代まつ毛パーマに起因する諸症状に関して、当店は一切の責任を追いかねます。また、施術料の返金、及び治療費の請求などにも一切応じることはできませんのであらかじめご了承ください。
・第５条 株式会社BWと私は本契約に関し、万が一営利上の競争が生じた場合は、神奈川地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。
尚、この誓約書への署名は、今回のみとし、２回目以降の施術に対しても有効とします。
また、２年以上ご来店がなかった場合、プライバシー保護のため本カルテ、誓約書は破棄させていただきます。破棄後、ご来店いただいた場合はもう一度ご記入をお願いいたします。また、再来での扱いとなりますので、ご了承ください。
株式会社BW リシェル・アイラッシュ 殿