私は、下記項目を株式会社BW リシェルアイラッシュ（以下リシェルとする）に対し誓約・同意いたします。
・第１条 私は、アイブロウWAXの施術を依頼します。
私は、リシェルから第２条記載の説明を十分に受け、第２条記載の事項を全て了承した上で、リシェルに対するアイブロウWAXの施術を依頼します。
・第２条 リシェルからの説明事項
（１）アイブロウWAXを行うに際して、眉毛の癖、毛量、長さ等が個々人で異なり、そのため、仕上がり具合及び持続期間が個々人で異なる場合があること。
アイブロウWAXとはWAXと毛が密着する性質を利用して、WAXを皮膚に塗布、剥離し毛根から取り除く一時的脱毛法です。
そのときのお客様の毛周期、自己処理方法などにより、数日で生え始める可能性がございます。その際のお直しは対象外とさせていただきます。
（２）アイブロウWAXの施術は、WAXを用いることから、万が一薬品が合わず皮膚及び身体に違和感・異常を感じた場合はすぐにお申し付け下さい。状況により、直ちに施術を中止させていただきます。
・第３条 私は、アイブロウWAXの施術を受けるにあたり、リシェルに提出した回答書に虚偽の記載はありません。
・第４条 私は、以下の事項を厳守いたします。
（１）施術時の清潔義務
アイブロウWAXの施術中は清潔を保ち、眉毛周辺に刺激・痒み等の身体に異常を感じた場合には直ちに施術を中止する。
（２）アイブロウWAX施術後の異常対処義務
アイブロウWAX施術後、体調やセット剤・WAXとの相性により、皮膚に炎症を起こす可能性があります。
その際は、速やかにリシェルに連絡し専門医に相談すること。
WAX後部分的に吹き出物、赤みが強く出やすく敏感になっている部分にバイ菌が入ると肌トラブルを起こす場合がございます。ワックス脱毛後はお肌を清潔な状態に保つこと、保湿を行うこと。
WAXした箇所を擦ると、皮膚に傷がつくことがあります。そのように、帰宅後２次的に起こった傷につきましては、自己責任とします。また、施術料の返金、及び治療費の請求などにも一切応じることはできませんのであらかじめご了承ください。
・第５条 株式会社BWと私は本契約に関し、万が一営利上の競争が生じた場合は、神奈川地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。
尚、この誓約書への署名は、今回のみとし、２回目以降の施術に対しても有効とします。
また、２年以上ご来店がなかった場合、プライバシー保護のため本カルテ、誓約書は破棄させていただきます。破棄後、ご来店いただいた場合はもう一度ご記入をお願いいたします。また、再来での扱いとなりますので、ご了承ください。
株式会社BW リシェル・アイラッシュ 殿