私は、下記項目を株式会社BW リシェル・アイラッシュ（以下リシェルとする）に対し誓約・同意致します。
・第１条 私は、まつげエクステンションの施術を依頼します。
私は、リシェルから第２条記載の説明を十分に受け、第２条記載の事項を全て了承した上で、リシェルに対するまつげエクステンションの施術を依頼します。
・第２条 リシェルからの説明事項
（１）まつげエクステンションを行うに際して、まつげの癖等が個々人で異なり、そのため、仕上がり具合および持続期間が個々人で異なる場合があること。
まつげエクステンションは永久ではございません。そのときの気温や湿度お客様の毛周期などにより、数日で取れ始める可能性がございます。とれた本数のお直しは当日施術から３日間とさせていただきます。（3日以内に半分以上取れた場合のみ）
（２）まつげエクステンションの施術は、接着剤を用いることから、万が一、薬品が皮膚に触れたり、目に入った場合、身体に害を及ぼす恐れがあるため、施術中は必ず目を閉じておくこと。
（３）アレルギー反応が出た場合のオフ代は、施術日より１週間以内に限り無料とさせていただきます。
・第３条 私は、まつげエクステンションの施術を受けるにあたり、リシェルに提出した回答書に虚偽の記載はありません。
・第４条 私は、以下の事項を厳守いたします。
（１）施術時の清潔義務
まつげエクステンションの施術中は清潔を保ち、身体、特に目に対する安全を第一に考え、身体や目に入った場合には、直ちに洗浄し、身体に異常を感じた場合には直ちに施術を中止する。
（２）まつげエクステンション施術後の異常対処義務
エクステの施術をする際、お客様の皮膚や服にトラブルが起きないよう、十分な注意を払って施術をおこなっておりますが、施術後まれにアレルギー等によるトラブルが発生する場合があります。
その際は速やかに専門医に相談すること。
不明点は事前にご説明させていただきますが、ご理解のうえ、施術をお受けください。
なお、いかなる場合であっても当社の責めに帰すべき事由がある場合を除き施術料の返金、及び治療費の請求などにも一切応じることはできませんのであらかじめご了承ください。
（３）アレルギー反応が出た場合のオフ代は、施術日より１週間以内に限り無料とさせていただきます。
・第５条 株式会社BWと私は本契約に関し、万が一営利上の競争が生じた場合は、神奈川地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。
尚、この誓約書への署名は、今回のみとし、２回目以降の施術に対しても有効とします。
また、２年以上ご来店がなかった場合、プライバシー保護のため本カルテ、誓約書は破棄させていただきます。破棄後、ご来店いただいた場合はもう一度ご記入をお願いいたします。また、再来での扱いとなりますので、ご了承下さい。
株式会社BW リシェル・アイラッシュ 殿