Richelle eyelash CHECKLIST
本日はご来店ありがとうございます。当てはまる項目にチェックをつけてください。
本日の健康状態
良好
普通
疲れ気味
寝不足
その他
前回施術を受けトラブルがある方は症状をご記入ください
再度アレルギー反応が起こる可能性があります。本日施術を受けられますか？
はい
いいえ
本日のコンタクトレンズの使用
なし
ソフト
ハード
前回のご来店から本日までレーシック手術、美容整形及び目元、眉周りの施術
なし
ある
あるの方、いつ頃ですか？
アレルギー体質の方
なし
薬品
金属
アルコール
テープ（湿布・絆創膏等）
シリコン
食品
花粉症
鼻炎
その他
３ヶ月以内に目、肌に関する症状で通院
なし
ある
あるの方、いつ頃ですか？
本日のお時間
急いでいる
までには出たい
急いでいない
その他ご要望・お伝えしたいこと
腰が痛くなりやすい
長時間じっとしているのが苦手
疲れているので眠りたい
自まつ毛が不健康になって心配している
妊娠中
ブライダル挙式を控えている
メガネの使用がある
気になっている商品がある
その他
お名前
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携帯電話番号
(必須)
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リシェルに提出した回答書に虚偽の記載はありません。
2024年 06 月 20 日
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確定
送 信
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