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수술을 결정하기 전에 고려해야 할 것

수술적 치료, 특히 생식기 수술은 트랜지션(transition) 여정에서 마지막에 거치는 단계이자 가장 숙고하여 진행해야 할 단계이다. 일부 트랜스젠더에게 남성화/여성화 수술이 자연스러운 과정이고 자아감을 되찾아줄 수도 있지만, 수술을 선택하지 않는 경우도 많다. 호르몬요법만으로도 체형, 피부 및 목소리 변화를 어느 정도 얻을 수 있기 때문이다. 여성화 수술은 지정성별은 남성이었으나 성별정체성은 여성인 트랜스젠더가 호르몬요법으로는 불가능한 신체적 변화를 얻기 위해 시행된다.수술 없이 성별정체성, 성역할, 성별표현을 편하게 받아들이는 사람도 있지만, 많은 연구가 성확정수술은 만족감, 성기능 등에 긍정적인 효과를 미친다고 보고한다. 어떠한 경우든 의료진은 트랜스젠더 개개인의 요구에 따라 최선의 선택을 결정해야 한다. 통상적으로 수술은 성인이 된 후 결정하는 것을 원칙으로 한다.

의료진은 성별위화감을 느끼는 환자를 진료할 때,해부학적으로 혹은 기능적으로 문제가 없는 신체 구조를 변경하는 데 거부감을 느끼지 않는 것이 중요하다. 수술이 성별위화감으로 인한 심리적 불편과 고통을 어떻게 완화시키는지 이해하려면 환자가 자신의 증상 및 생애사를 말하는 데 귀 기울여야 할 것이다. 이러한 평가를 실시한 결과 특정한 외과적 치료를 받을 기준을 충족했다는 정신건강 전문의의 문서가 있어야 비로소 수술을 집도할 수 있다. 이 절차를 따름으로써 정신건강 전문의와 집도의, 그리고 환자는 신체에 되돌릴 수 없는 즉 비가역적 변화를 일으키는 결정에 대한 책임을 분담한다.

수술은 생식 능력과 성적 민감도에 영향을 줄 수 있으며, 자신의 몸에 대해 느끼는 감정에도 큰 영향을 줄 수 있다. 그렇기 때문에 남성화/여성화 수술을 하기 전 성확정수술 경험이 풍부한 전문의에게 진료 및 상담을 받는 것이 중요하다. 집도의는 수술을 위한 조건들과 예측할 수 있는 결과 등에 대해 충분히 설명할 의무가 있으며 마취부터 수술 과정, 수술 부위, 이후 환자가 따라야 할 과정 등에 대해서도 자세히 설명해야 한다. 이를 위해 집도의는 환자와 장시간 대화를 나누고 다학문적 접근(multidisciplinary approach)을 통해 다방면으로 환자를 임상적으로 관리하며 긴밀한 협력관계를 유지해야 한다. 수술동의서를 작성하기 앞서 집도의는 수술적 치료를 원하는 환자와 다음 사항을 상의할 책임이 있다.

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· 시술 가능한 여러 수술 기법 및 각 수술의 장단점

· 리스크와 메리트

· 비용

· 기대할 수 있는 결과와 최종 목표

· 사회/법적 영향

· 발생 가능한 합병증

· 생식력과 성기능에 미치는 영향

이러한 논의는 사전동의 절차의 핵심이며, 어떤 외과 시술이라도 필히 구비해야 하는 윤리적이고 법적인 조건이다. 환자가 실현가능한 시술 결과에 대해 받아드리고 직시하는 것이 성별위화감을 완화하는 데 중요하다. 환자는 충분한 시간 동안 정보를 검토할 수 있어야 하고 수술동의서는 수술 전 환자와 직접 만나 서면으로 작성해야 한다.

대부분의 의료진은 여성화 수술 전 건강 상태를 꼼꼼히 검토한 후 수술을 진행할 것이다. 무엇보다 환자의 안전을 최우선으로 고려해야 하기 때문이다. 수술 전에 의료진이 검토해야 할 환자의 건강 상태는 다음과 같다.​

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ü 개인 및 가족력에 대한 검토

ü 정신/행동 건강상태에 대한 검토

ü 장기를 포함한 신체 검사

ü 지질, 혈당, 간 효소, 전해질, 호르몬을 포함한 혈액 검사

ü 나이와 성별에 따른 스크리닝 검사

ü 흡연, 약물 남용, 알코올 중독, HIV, 성병

ü 정자 냉동 보관에 대한 논의

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여성화 수술의 종류

성별위화감 및 성별불일치를 진료하고 수술하는 보건의료인은 대부분 세계트랜스젠더보건의료전문가협회(WPATH)의 건강관리 실무표준(Standard of Care, SOC) 7판에 근거하여 환자를 상담하고 치료한다. SOC의 모든 내용과 마찬가지로, 성별위화감을 외과적으로 치료하는 목적은 환자에게 최선의 관리를 제공하는 것이다. SOC는 환자에게 필요한 (최소한의) 건강상태를 관리하기 위하여치료법을 개별화하도록 허용하지만, 유방/흉부 및 생식기 수술을 실시하는 기준으로 자격을 갖춘 정신건강 전문의가 환자의 성별위화감과 성별불일치가 지속되었다는 F64.0진단을 받을 것을 규정한다. 성기재건 성확정술은 최소 1년간 호르몬치료를 받고 선호하는 성역할에 따라 생활한 뒤에 수술받기를 권고한다.

여성화 수술은 다양하다. 여성적인 외모에 가까워지기 위한 다양한 미용수술과ü재건수술이 있으며, 머리부터 발끝까지 수술이 가능하다. 여성화 수술 종류와 기준은 다음에 서술한 바와 같다. 현재까지 확인된 근거와 전문가의 임상 합의에 따르면, 각 수술마다 권장 기준은 다르다. 또한 SOC는 여러 수술 중 순서를 명시하지는 않는다. 외과적 시술을 시행하는 횟수와 순서는 환자의 임상적 필요에 따라 달라진다.

유방확대 수술

유방확대 수술(breast augmentation, 가슴 재건술로 불리기도 함)은 정신건강 전문의 의뢰서 1건이 필요하다. 가슴 및 유방의 형상은 중요한 이차성징이지만, 유방의 유무나 크기는 법으로 성이나 성별을 정의하는 것과 관계가 없으며 생식에도 필요하지 않다. 성별위화감을 치료하기 위해 가슴 수술을 시행할 때에는 호르몬치료를 시작할 때와 동일한 수준으로 심사숙고해야 한다. 둘 다 신체에 복원 불가능한 변화를 일으키기 때문이다. MtF 환자에게 실시하는 유방 확대술은 태어날 때부터 여성인 환자에게 하는 시술과 크게 다르지 않다. 유방에 보형물을 삽입하는 것이 일반적이며 때로는 지방 이식 기법을 쓰기도 한다.

생식기 수술

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흔히 ‘바텀 수술’이라고도 하는 생식기 수술은 정신건강 전문의 의뢰서 2건이 필요하다MtF 환자에게 시술하는 생식기 수술로는 고환절제술(orchiectomy), 음경절제술(penectomy), 질 성형술(vaginoplasty), 음핵 성형술(clitoroplasty), 음순 성형술(labiaplasty) 등이 있다. 모든 환자가 이 수술을 원하는 것은 아니며, 모든 환자에게 반드시 필요한 것 또한 아니다. 혈전증 위험과 관련하여, 생식기 수술 전에 경구 및 경피 에스트로겐은 2~4주간 중단하고 근육 내 에스트로겐 주사는 4주간 중단한다. 수술 후 1~3주 뒤 적절한 보행이 가능할 때 에스트로겐 치료를 재개한다.

상황에 따라 양측 고환절제술을 먼저 시행하는 경우도 있다. 고환절제술은 회복 시간이 짧으며비교적 간단하고 저렴한 수술이다. 질 성형술로 향하는 첫 번째 단계일 수 있지만 대부분 질 성형술과 동시에 고환절제술을 시행한다. 또한 여성호르몬에 잘 반응하지 않거나 기타 약물의 건강 위험과 부작용을 줄이고 싶은 사람들에게 좋은 선택이다. 절제 후 일반적으로 신체가 내인성 테스토스테론을 적게 생성하여 여성호르몬의 양을 줄일 수 있기 때문이다.

질 성형술 기법으로는 다음과 같은 방법들이 있다. 먼저 '음경 피부 반전 질 성형술(penile inversion vaginoplasty)'이다. 음경 피부 및 음낭 피부 일부를 사용하여 새로운 질의 벽을 만들어주는 수술이다. 음경의 끝 부분을 사용하여 음핵을 만들어주며 감각 신경을 보존할 수 있다. 질의 깊이를 연장하기 위하여 피부 이식술이 필요할 수도 있는데, 이는 수술 전 신체 검진을 통하여 결정하게 된다.

'결장을 이용한 질 성형술(S-colon vaginoplasty)'은 결장의 일부를 사용하여 질을 만들어주는 방법으로, 흔히 구불결장을 사용한다. 이 수쉬프트술은 주로 일반외과와 비뇨학과의 협진을 통해 시행하며, 복강 내에서 결장 일부분을 절제하여 새로운 질의 위치로 이동시키는 방법이다.이 수술의 장점은 결장 점액선으로부터 윤활액이 자연스럽게 분비될 수 있다는 점이다. 단점으로는 결장의 절제 및 재배치를 위해서는 복강 내로 접근이 필요하고, 과도한 점액 분비 및 새롭게 형성된 장에 자극 및 출혈이 있을 수 있으며, 수술 후 장 기능이 회복되기 전까지 식이 제한이 필요하다. 또한 변비 및 장 운동에 변화가 일어날 수 있다.

'복막을 이용한 질성형술(peritoneal flap vaginoplasty)'은 최근 주목을 받고 있는 수술이다. 복막은 수분이 많고, 확장성이 좋으며, 모발이 없고, 비각질중층편평상피로 이루어져 있다는 장점이 있다. 추가적으로 이들 세포는 정상 질 세포의 흡수, 분비, 방어 기능과 유사하여 재건에 매우 유용하다. 결장을 이용한 질 성형술에 비해 창자문합과 같은 과정이 필요하지 않아 공여부의 합병증 확률도 적다는 장점이 있다. 하지만 길이가 제한적이라는 단점으로 인해 질 전체의 벽을 이루기는 쉽지 않다.

'소장을 이용한 질성형술(free jejunal flap vaginoplasty)'은 소장 일부를 사용하여 질을 만들어주는 방법으로, 아직 많이 알려지지 않았다. 이 수술은 일반외과와 협진을 하게 되며, 복부 절제, 복강경 혹은 로봇수술을 통해 소장을 절제하여 복강외에서 새로운 질의 위치로 이식하게 된다. 이 수술의 장점은 과도한 점액이 나오지 않아 윤활액이 자연스럽게 분비되고, 소장 길이가 충분하여 장 운동에 크게 지장이 없으며, 2차 수술 전 새로 만든 질이 지혈된 것을 확실히 확인할 수 있다. 단점은 통상 두 번에 나눠서 수술을 시행한다는 점이다. 1차 수술에서는 고환절제술, 외음부 성형술, 새로운 질을 재건한다. 3~4일 후 완전히 지혈된 것을 확인한 후 2차 수술을 진행하고, 소장을 절제하여 이식한다.

질 성형술의 방법과 상관없이 새로 만든 질의 깊이를 유지하고 질이 닫히는 것을 예방하기 위해 환자는 스스로 인공질을 주기적으로 넓혀주어야 한다. 환자는 수술2~3주 후부터 몇 달동안 하루에 2~4회 다일레이터(dilator)를 이용해야 한다. 파트너와 음경-질 삽입 성교를 주기적으로 하더라도, 꾸준하게 주 1~2회 질을 넓히기를 권고한다. 각 집도의는 수술 방법과 환자에 맞추어 다일레이터 사용 지침을 제공해야 한다.

수술 후 발생할 수 있는 합병증으로는 누공과 감염이 있다. 부분적인 상처 불유합은 드물지 않고, 대부분 2차 상처 치유로 해결되며 미용적으로도 양호한 결과를 보인다.또한 인공질의 산도와 정상세균총은 시스젠더 여성의 점막과는 크게 다르기 때문에 유산균이 없으며, 진균 감염은 드물다. 세균성 질염 증상이 발생할 수는 있으며, 필요하다면 질정 클린다마이신(vaginal clindamycin)을 사용하는 것이 표준 치료이다.

생식기와 유방을 제외한 신체 부위 수술

신체 여성화를 돕는 다른 수술로는 갑상연골(목젖)축소술, 음성 수술, 안면윤곽 여성화수술, 지방 흡입술, 지방 이식술, 둔부확대성형술(보형물 삽입/지방이식), 두발 재건술, 기타 다양한 미용 시술 등이 대표적이다.

이러한 수술들은 정신건강 전문의 의뢰를 요하지는 않는다. 그렇지만 정신건강 전문의는 사회적 성별 이행이라는 맥락을 고려해 환자가 수술 시기, 결과 등 충분한 정보를 숙지한 뒤 결정을 내리는 데 중요한 역할 내지 조언을 할 수 있다. 이 수술들은 일반적으로 비급여 수술로 이루어지지만, 성별위화감이 심한 환자에게는 증상과 임상 상황을 고려하여 의학적으로 필요한 치료 중 하나라고 판단할 수 있다.