「推奨に転換は妥当」　5〜11歳のワクチン、小児感染症の専門家はどう考える？

これまで健康な5〜11歳には積極的に勧めてこなかった新型コロナウイルスのワクチン。ここに来て、厚生労働省の予防接種・ワクチン分科会は「努力義務」を課すことを決め、日本小児科学会は「推奨」に変更しました。

有効性や安全性のデータが国内外で積み上がったのが理由ですが、この年代のワクチンについて慎重に検討していた専門家はどう考えるのでしょうか？

BuzzFeed Japan Medicalは小児感染症が専門の小児科医、長崎大学小児科学教室主任教授の森内浩幸さんに聞きました。

※インタビューは8月12日に行い、その時点の情報に基づいている。

「推奨します」に変更は妥当　オミクロンに対するエビデンスも出てきた

——日本小児科学会が、5〜11歳の健康な子どもには「意義があると考えています」とするにとどめていた新型コロナワクチンについて、「推奨します」と変更しました。承認当初は慎重な発言をしていた森内先生はどのように考えますか？

「意義がある」という言葉も推奨と言えば推奨ですが、今回、推奨のレベルを強めたということだと思います。

5〜11歳のワクチンが日本で承認された当時にあったデータは、オミクロンよりも前のウイルスに対する治験のデータでした。

発症予防の効果が90%を超えるといっても、「オミクロンではどうなんだ？」と問われれば、「今の時点ではデータがありません」と言うしかありませんでした。有効性のデータが十分ではなかったのです。

安全性のデータについても、1000人規模の治験ではよくある副反応（痛み、熱、倦怠感など）ならわかります。でも何万人、何十万人に一人という副反応はわかりません。

重症化リスクの高い高齢者や基礎疾患がある人なら、「何万人、何十万人に一人の副反応がわからないから、それがわかるまでしばらく推奨はできない」とすることはナンセンスです。明らかに接種のメリットの方がデメリットを上回るからです。

でも健康な5〜11歳は最も新型コロナウイルスに対して安全な年齢層なわけですから、稀な副反応についても無視できません。稀な副反応について十分なデータがないうちは、「推奨」という言葉を使うのではなく、「意義がある」ぐらいの言葉にとどめた方が無難であると判断したわけです。

しかし、その後、エビデンスが出てきました。

特に、比較的最近出てきたシンガポールのデータでは、オミクロンでも入院するような重症化は80%ぐらい防げることがわかっています。これも難を言えばBA.1、BA.2の頃のデータで現在のBA.5にどうなのかと疑問を投げかけられたら、永久にエビデンスを追いかけなければいけなくなります。

デルタとオミクロンの差は大きいですが、BA.1とBA.5の差はそこまで大きくない。80%入院を防ぐ効果はBA.5で激減するとは考えにくいです。有効性のエビデンスは十分出たと捉えていいと思います。

安全性に関してもその後、非常に多くの子どもがアメリカを中心に接種して、稀な副反応もわかってきました。一番心配されていた心筋炎に関しても12歳以上の10分の1以下ですし、追跡している範囲では特別な治療もしないで治っています。

新型コロナの感染で心筋炎を起こす割合はもっと多く、もっと深刻であることを考えると、安全性に関しても十分担保されたとみなしていいと思います。

インフルエンザのワクチンなどに比べると、熱や痛みや倦怠感の副反応は多いですが、成人が受けた時の副反応ほどではない。子どものワクチンは有効成分の量も成人用の3分の1ですから、副反応もそんな酷くはありません。

逆に新型コロナに感染して「軽症」だったとしても、ワクチンの副反応とは比べものにならないぐらいしんどいことも多々あります。医学的定義の「軽症」は、主観的に感じるものとは大きくかけ離れています。

そうしたエビデンスをすべて考え合わせて、「推奨します」と変えるところに来たと思います。変更は妥当だと思います。

——目の前に健康なお子さんを連れてきた保護者がいたとしたら、どのように話しますか？

今お話したような有効性と安全性のエビデンスについて説明した上で、「私にこの子ぐらいの孫がいたらうちますね」と勧めると思います。

推奨度はその段階で得られているエビデンスに基づいて変わっていくものです。接種を勧める度合いがより強くなるだけのエビデンスは出てきたと思います。

コロナ感染で東アジアの子どもに増える脳症や熱性けいれん

——新型コロナに感染することによって、東アジアの子どもは特に急性脳症や熱性けいれんが起こりやすそうだというデータも出ているそうですね。日本人の子どもにとって、よりワクチンのメリットが大きいかもしれないわけですね。

元々熱性けいれんや急性脳症は東アジアの子どもさんには多いのです。

今回、オミクロンで子どもたちの流行が爆発的になり、熱性けいれんで運ばれる子どもが増えています。しかも通常なら就学前の子どもに起こることが多いのですが、小学生でも運ばれてきたりする。他の原因で熱が出た時とは異なる様相を見せています。

急性脳症はあちこちから報告され、そのために命を失った子どもが何人もいます。国内での死亡例、特に基礎疾患のない子どもの死亡例の中の何例かは急性脳症です。

先日、アジアの小児感染症研究者同士、オンラインで情報交換する機会がありましたが、香港で4人子どもが亡くなったうちの2人は急性脳症だったと報告されていました。

熱の出る病気がどれも脳症を起こすわけではなく、起こしやすい病気があります。

インフルエンザはその中でも急性脳症を起こしやすい病気ですが、香港の小児科の先生たちは「新型コロナはインフルエンザ並みに脳症を起こす」という手応えを持っているようです。

今のところは手応えなので、統計学的に裏付けられなければいけませんが、正しいのではないかという印象を持っています。日本でもこれだけ感染者が増えれば、脳症になる子どもが出てくるものです。

インフルエンザが普通に流行っていた頃、毎年数百人の子どもがインフルエンザ脳症にかかっていました。それ以上に新型コロナが広がっている中、最終的に何百人もの急性脳症が出る可能性もないとは言えません。

それを少しでも減らすことのできる効果がこのワクチンには期待されています。日本の子どもにとって、欧米の子どもたちにはないメリットがあるかも知れません。

逆にワクチンによるデメリットも東アジアの子どもが強く出る可能性もあります。いずれにしても稀な症状や稀な副反応は、かなり先にならないと実態がわかりません。

でも全て出揃ってから推奨度を決めるのでは間に合いません。それでは、間違わないように「昨日の天気予報を今から出します」というのと同じことになってしまいます。

今あるエビデンスの中で打ち出せることを打ち出し、新たな知見が出された段階で、微調整していくことが必要だと思います。

厚労省の「努力義務」は？

——厚労省の予防接種・ワクチン分科会は、これまで5〜11歳では外していた「努力義務」を改めて課すことを決めました。これについてはどう考えますか？

「義務」という言葉に引きずられてしまうことは怖いなと思います。

日本は「努力義務」という言葉をずっと使っていて、今回初めて出てきたものではありません。国が勧める「定期接種」「臨時接種」のワクチンは、基本的に「努力義務」が課されています。

昔の強制力のある「義務接種」から、日本では予防接種をめぐるいろいろなトラブルがあったことを受けて、「努力義務」という非常に不思議な日本語を使うようになった経緯があります。

5〜11歳も本来の位置づけに落ち着いたということです。本来はこの年代も臨時接種になった時点で努力義務が課されていたはずが、それにストップをかけていたわけです。

もちろんこの年代にも意義のあるワクチンなのですが、その時点ではそれほど強い推奨ができるわけではなかった。私もそう訴えました。

本来、「努力義務」は本人個人の問題だけでなく、社会全体に蔓延するのを防止するために課すことになります。

例えば麻疹（はしか）という病気は、高いレベルの集団免疫（※）がなければ、綻びを突いて、小流行が起きてしまいます。ちょっと油断すると大きな流行につながります。

※集団で免疫を持つ人が増えることで、接種できない人も感染から守られ、集団全体が流行から守られること

麻疹のワクチンは生ワクチン（生きた病原体を弱毒化して含ませたワクチン）なので、乳児や免疫不全の子どもにはうつことができません。でもそういう子どもたちほど重症化して命に関わります。その子たちを守るのは集団免疫しかありません。

麻疹のように感染力の高いウイルスは、ワクチンによって集団免疫が93〜94%はついていなければ防げません。人口の98%ぐらいが接種しないとそういう高い水準を維持することができない。だから努力義務を課して強く推奨する必要があるのです。

臨時接種は、とんでもない新興感染症が出てきた時に、義務という言葉を使ってでも一人でも多くの人に接種することにより社会を守ろうとしているわけです。そういう意味でコロナワクチンも臨時接種になりました。

ただ、その前提として、感染予防効果が一定水準あること、深刻な病気なので犠牲者が出るのを食い止める必要があること、という二つの条件が揃っていることが必要だと思います。

1年前のようにワクチンの感染予防効果が80〜90%と高い水準で、新型コロナの致死率も高い時であれば、5〜11歳の健康な子どもたちにも「臨時接種」で「努力義務」であるとするのは当然だったでしょう。

しかし、今も重症化予防効果は高いワクチンですが、感染予防効果はたかだか30%くらいが数ヶ月続く程度になっています。その程度のワクチンを、集団のために接種義務を課するという考えが既に馴染まなくなっています。

ハイリスクな高齢者や基礎疾患のある人にとっては、今でも季節性インフルエンザよりも致死率の高い病気ですが、健康な60歳未満であれば、インフルエンザと変わらないぐらいの重症化率にとどまっています。

そこまで考えると、子どもに限らず大人でもハイリスクでなければ、臨時接種（接種義務）の枠組みから外れていいのではないかと考えます。全数把握など、さまざまな仕組みが意味をなさなくなっている時に、ワクチンの考え方も、当初決めたものから考え直す時期に来ているのではないでしょうか。

これまでの仕組みのままだと、5〜11歳も「努力義務」を使う流れではあるのですが、そろそろ全体として予防接種の考え方を変えるべきではないかと思います。

同調圧力ではなく、かかりつけ医と相談の上、納得して接種を

諸外国では、3回目の接種から3ヶ月ぐらい経っていれば、高齢者や重症化につながる基礎疾患のある人には追加接種を勧めています。でも日本では、そこは変えず5ヶ月ぐらい経ってからでないとハイリスクな人にも接種券を配らないという融通の利かない運用を続けています。

高齢者やいろいろな基礎疾患を持っている人は3回目の接種から3ヶ月以上経っていれば、迷わず4回目の接種をすぐやるべきです。医学的な優先順位が非常に高いからです。

一方で、健康な5〜11歳に「努力義務」という言葉を使うのは、医学的にはバランスが取れていないと私は感じます。

健康な5〜11歳は希望するならどんどん接種すべきですし、接種を勧めるべきですが、「義務」という言葉で引っ張るような推奨の強さとすることには疑問を持っています。

——日本では同調圧力が強く、うつにしてもうたないにしても周りの様子を見て決める人が多いです。現在5〜11歳の接種率は非常に低いですが、「努力義務」で同調圧力がかかることについてはどう考えますか？

「周りがうつなら、私もうたなければいけないのかな？」と思うのはいいのですが、その上で「でもちょっと心配なところがあるのだけどどうしようかな」と思う人に対してはきちんとケアしていく必要があると思います。

ワクチンに対する不安感や恐怖感は、間違った情報に基づいて持っていることがほとんどです。そこはきちんと説明する必要があると思います。

「何が不安なのですか？」「何が理由でためらっているのですか？」と聞いて、「それは完全にデマですよ」「それについてはこういうデータが出ていて、こんなことがわかっていますよ」などと説明する。

さらに、「新型コロナにかかって起こる深刻なことに比べて、ワクチンを接種して起こることは比較にならないぐらい少ないし、軽いですよ」とも伝えなければいけません。そういうことを正確に伝えた上で、決めてもらう。

同調圧力がかかって「うたなければいけないのかな」という気持ちに傾かせること自体は必ずしも悪いことではないのかもしれません。

ただし、そこでそのままうたせるのではなく、不安感や恐怖感、何らかのためらいがあったら、必ず解決した上で、納得した上で接種すべきです。

その相談先はかかりつけ医だと思います。お子さんの健康状態や性格、家庭環境などの背景、重症化リスクの高い人と一緒に住んでいるかどうかも含めて熟知しているかかりつけ医の先生が、一緒になって考えてあげた方がいい。

これまで十分なエビデンスがなかったので、かかりつけ医の先生も迷いがあったと思います。エビデンスが出てきたことを学会や専門家の分科会などの発信で確認し、保護者の不安や恐怖感を受け止めて、一緒に決めてほしいです。

不安や恐怖を残せば、それが原因の症状も出てしまう

かかりつけ医の先生が心から推奨してくれるものであれば、受ける人は増えるはずです。私たちアカデミアの仕事は、かかりつけ医の先生に正しい情報をお届けすることです。かかりつけ医の先生はその情報をもとに、個々人の悩みや不安や恐怖に応えてほしい。

親が納得して安心すれば、子どもにも必ず伝わります。それによって子どもの不安感や恐怖感も軽くなります。保護者の不安が解消されていないのに、同調圧力でうつのは間違です。

「努力義務」という言葉を使うぐらい、エビデンスが蓄積したのだと受け止めていただいて、それでも心配だという気持ちに応えていくべきだと思います。

——その不安や恐怖が残ったままだと、それが原因で症状が起きてしまう可能性があるわけですね。HPVワクチンで経験してきたことですが。

実際、新型コロナワクチンでも、あちこちで10代の女の子が接種後に倒れて奥歯が折れたり、大きなたんこぶを作ったりすることが起きています。これは急性ストレス反応として起こる「血管迷走神経反射」による失神ですが、心配だなと思いながら受けると、普通のワクチン以上に起こりやすいだろうと思います。

ネットなどで、生涯にわたってこんな「被害」が起こるかもというデマが出回っていると、うった時の痛さや恐怖感だけでなく、慢性的な不安や恐怖によって、機能性身体症状（※）を起こす恐れも出てくると思います。

※検査や診察では明らかに身体には問題がないのに、身体に現れる症状。

本人たちはワクチンの副反応と受け止め、それについて世間に対して訴えていくでしょう。もし接種した医師から「ワクチンとは関係ない」と軽くあしらわれてしまうと、SNSなどで訴えるようになり、「新型コロナワクチンでこんな目に遭っている人間があちこちで出ている」という情報が出回っていきます。

そうなれば、コロナワクチンに対する信頼感が落ちるだけでなく、ワクチン全般に対する信頼感の低下まで引き起こす恐れがあります。

本来是非うってほしい重い基礎疾患を持っている子どもの親にまで不安感、恐怖感が伝染すると、「こんな副反応があるなら、恐ろしくてうたせたくない」ということになってしまいます。

保護者の不安や恐怖感に慎重に対応していくことは、結果としてワクチンが十分に普及し、よりワクチンを必要としている人にきちんと届けることにつながると思います。不安や恐怖を放置して、変な話が広がっていくことは避けたいです。

日本はアメリカ並みに強い推奨に

——稀な症状でも自分の子どもに何か起きればそれが100%になってしまいますね。少なくとも急性の副反応がそれほど強くないのであれば、健康な子どもは念のためうっておいた方がいいだろうと考えるのが妥当ですかね。

今あるエビデンスから見たら、私は推奨します。推奨するといっても、あくまで本人や保護者が納得したうえで接種するということです。

健康な5〜11歳に推奨しますと言っても、「義務だからうちなさい」という呼びかけであってはいけないだろうと思います。

——SNSを見ていると、実際に感染して苦しむお子さんを診ている小児科の先生たちは危機感がかなり強まっていて、とにかく一人でも多くの子どもにうたせたいという気持ちが前面に出ています。

世界的に見ると、確かにアメリカは強く推奨していますが、他の国は違います。WHOはあくまでも基礎疾患のある子どもへの推奨であって、健康な子どもたちはリスクの高い人たちが接種した後で考えることだというスタンスを貫いています。

イギリスは健康な子どもについては、こういうワクチンがあるんだよと紹介（　offer）すべきだ、と言っているだけで、推奨しているというわけではない。

ノルウェーやスウェーデンなどの北欧の国ではニュアンスがかなり違います。ノルウェーでは健康な子どもには推奨は出しておらず、希望する人にはうっていいという姿勢です。

スウェーデンは重症化するような人にはうつ。逆にいうと健康な子どもには推奨の言葉がありません。感染による集団免疫を作ろうとしていた国なので、「基礎疾患のある子ども以外はうつ必要がないよ」というスタンスなのでしょう。

日本では急性脳症の問題も今後大きくなってくるかもしれませんから、北欧のようなスタンスもちょっとどうかと思います。

フランスは元々は北欧に近いスタンスでしたが、今ではエビデンスが揃ってきたので「推奨する」と言っています。しかし同時に、「義務ではありません」とも言っています。「推奨するけど、義務ではないですよ」ということです。

——日本は今回、強めの推奨に転換し、義務も課したわけで、諸外国と比べても強めの推奨ですね。

少なくとも「努力義務」をそのまま訳せば、日本もアメリカとほぼ同じなのだなと欧米諸国から捉えられるでしょうね。

「勧める」ということと、「義務だ」ということには大きな隔たりがあります。私はフランスの推奨の仕方が一番妥当だと思っています。「推奨しますが、義務ではありませんよ」ということです。

子どものコロナ患者をどこでも診られるように

アメリカは日本より二桁多く、2000人ぐらいの子どもたちが亡くなっています。日本ではこれから、もっと亡くなる子どもが増えてくると心配していますが、今は22人です。感染した子どもの致死率を見ても、アメリカの方が数十倍高いです。

それぐらい亡くなっていたらCDC（米国疾病管理予防センター）ぐらいの強い推奨を出す意味があるし、アメリカの小児科医が強く推奨するのも当たり前だと思います。私もアメリカで診療していたら、同じことを言うと思います。

でも、それより二桁小さい日本が同じレベルである必要があるでしょうか。日本でコロナ患者が溢れて大変だという一番の理由は医療体制の問題です。医療提供体制がうまくいっていないから子どもの患者があふれているのに、「だからワクチン接種を義務にすべきだ」というのは、本来は間違いです。

本来、患者をきちんと診られる体制になっていれば、インフルエンザが大流行したり、RSウイルスが大流行したりしている時ほど大変になるはずがありません。

限られた医療機関で集中して診ているから、あふれかえって、「こんなとんでもない状況をなんとかするために、みんながワクチンをうつべきだ」という主張になってしまう。気持ちはよくわかりますが、解決策はそこではないはずです。

——これから子どものコロナ患者もどこでも診られるようにして、特定の医療機関に負荷がかかるのを解消しながら、ワクチン接種のあり方も考えていくべきだということですかね？

そこに手をつけないと、問題は解決しないでしょうね。

その上で、現段階のエビデンスであれば、健康な子どもにもワクチンを推奨する。ハイリスクの人の追加接種をきちんと行い、ハイリスクの人たちが重症化した時にすぐに病院にかかって、すぐに治療できることが最優先です。

それ以外の人たちにとっては、インフルエンザと同じような扱いにしていかないと、いつまで経っても助かるはずの子どもたち、大人たちが助からないだろうと思います。

【森内浩幸（もりうち・ひろゆき）】長崎大学小児科学教室主任教授（感染症学）

1984年、長崎大学医学部卒業。1990年以降米国National Institute of Healthにおいてウイルス研究と感染症臨床に従事し、1999年から長崎大学小児科学教室主任教授。

日本小児科学会理事や日本ワクチン学会理事を歴任し、現在は日本小児感染症学会理事長、日本ウイルス学会理事、日本臨床ウイルス学会幹事、日本感染症学会評議員、アジア小児感染症学会幹事などを務める。