織姫の里かたの プレミアム付商品券事務局殿

織姫の里かたの プレミアム付商品券発行事業に賛同し、加盟店条件を確認の上、厳守・履行することを同意し、加盟店として登録を申し込みます。
*印は必須項目です。
加盟店情報（HPに掲載される内容です）
店名 *
店名（フリガナ） *
郵便番号 *-
都道府県 *
市区町村 *
町名 *
番地 *
ビル建物名
電話番号 *--
業種 *
営業時間 *
定休日 *
営業許可番号
営業許可証有効期限
店舗面積 *
　
担当者氏名 *
担当者氏名（フリガナ） *
日中の連絡先 *--
メールアドレス *
　
以下に書類送付先の社名・住所をご記入ください。
社名
郵便番号 *-
都道府県 *
市区町村 *
町名 *
番地 *
ビル建物名
　
振込先口座登録
金融機関名 *
金融機関コード * 　半角数字4桁にて入力をお願い致します。（例）0123
金融機関種別 *
支店名 *
支店コード *　半角数字3桁にて入力をお願い致します。（例）012
預金科目 *
口座番号 *
口座名義（漢字） *
口座名義（カタカナ） *
　
加盟店募集要領を確認・同意いただき、以下の「加盟店募集要領を確認・同意しました」にチェックをお願い致します。 *


（加盟店募集要領はこちら）

　
織姫の里かたの プレミアム付商品券は換金期間を過ぎますと、換金対応が出来ません。予めご了承ください。
その旨、同意いただき、以下にチェックをお願い致します。 *
管理
管理用
（店舗の方は入力しないでください）