【約250問】第2回 新内科専門医試験の覚書【復元】

先日、第2回新内科専門医試験を受験してきました。

第1回の先輩方の内科専門医試験覚書のnoteに非常にお世話になったので、ぼくのブログでも第2回を再現した復元問題を作ってみました。

第3回内科専門医試験の受験生の無事を祈って・・・グッドラック！

記事の最後に、協力してくださった方の一覧を載せています。（もし不都合ありましたら掲載しないでおくのでご連絡ください）

第2回　新内科専門医試験の覚書

①消化管　

■上部

・食道癌のマーカーではないものは→CA125

（他：抗p53抗体、CYFRA,CEA,SCC)

・好酸球が上昇、一部食道狭窄の内視鏡の画像。治療は？2つ　

→○PPI、○吸入ステロイド薬嚥下療法（他：H2ブロッカーなど）

※好酸球性食道炎の問題です。こうしろう先生が当てたらしいです。

・内視鏡画像でマロリーワイスの画像、治療は？→内視鏡的クリップ止血とトロンビン散布

（誤：食道切断術、バルーン拡張術、内視鏡的粘膜切除術）

・ピロリ除菌に使わない薬剤は→セフメタゾール

（他：エソメプラゾール、クラリスロマイシン、メトロニダゾール、ボノプラザン）

・上腹部痛を起こす疾患で誤っているもの？→萎縮性胃炎

（他；胆石、機能性ディスペプシア、十二指腸潰瘍など）

・胃カメラでの治療の適応にならないのは？→胃潰瘍穿孔

（他：アニサキス、マロリーワイス、十二指腸潰瘍）

・食道静脈瘤破裂時の対応。正しいものは？→EISの方がEVLより再発率低い

（他：胃静脈瘤を合併すると治療は何がいい？/エタノール硬化後にEVSを行うことで??）

■下部

・潰瘍性大腸炎の大腸癌発生の危険因子は？

→○ PSCの合併（他；劇症型、直腸型、中毒性巨大結腸症etc）

・高齢男性、血便、下痢。喫煙歴ある人の潰瘍性大腸炎。治療として正しいものは？→ステロイド？

・15歳男性。下痢と血便を主訴に受診。既往に痔瘻。画像で遠位回腸部に不完全狭窄を伴う敷石状変化と縦走潰瘍あり。この疾患の特徴は？→ 喫煙がリスクになる

（誤：腸管外で多いのは皮膚症状である、など）

※クローン病についてです

・壮年期の男性が腹痛と血便で来院され，内視鏡写真で虚血性腸炎の画像。正しいものは？→狭窄を来しうる

（誤：腸間膜付着部対側に多い、右側に多い、主幹動脈に閉塞を認める，Oxitocaが検出される）

②肝胆膵　

■肝臓

・A型肝炎、肝不全(PT:39%)。発症はおそらく一週間前。正しいものは？

→○翌日に羽ばたき振戦が出現した場合、昏睡型劇症肝炎急性型である、(他:肝移植認定施設に転院の相談をする、診断基準を満たすまで待つ、など)

※劇症肝炎の診断基準や、急性、亜急性の基準が問われてました。

・急性B型肝炎について正しいものは？届け出基準、HBs抗原で除外可能か、ウィルス型判別して長期観察?など

・HCV陽性。まずやる検査は？→RNAの測定

・E型肝炎→○豚肉から経口感染しうる

・巨大な肝腫瘤、造影CTで動脈相で辺縁から造影、平行相でwashoutなし。HBV陽性、肝酵素正常、AFP.PIVKAⅡ正常。治療は？→経過観察

（誤：TACE、肝切除、化学療法など）

※肝癌と見せかけた肝血管腫についての問題です。

・肝機能障害、抗核抗体(+)抗ミトコンドリア(-)。合併するのは？ー慢性甲状腺炎、悪性リンパ腫

　※AIHの問題です。選択肢は悪性リンパ腫ではなくてシェーグレンだったかも。

・体質性黄疸の特徴として正しいもの→Crigler-Najjar症候群はグルクロン酸抱合酵素の障害によって生じる。

（誤：ローター症候群はICGが延長しない、dubin Johnsonは間接ビリルビン優位、Gilbert症候群は絶食試験で黄疸は増悪しない、Crigler-Najjarに肝移植の適応はない）

・非代償性肝硬変で腹水貯留。治療で誤っているもの→運動療法

（他：トルバプタン、フロセミド、スピロノラクトン、塩分制限）

■胆道系

・無症状。腹部エコーで胆嚢にコメットサインの画像とRAS所見、治療方針は？→○経過観察（他：外科手術を勧めるなど）

・MRCPで胆管狭窄、CTにて膵腫大、IgG4高値。診断は?　→IgG4関連疾患

・肝門部胆管癌で左右肝管なき別れのMRCP画像、胆管拡張膵管拡張、閉塞性黄疸、BIL8.0くらい。適切な治療は？　→内視鏡的ドレナージ　

（選択肢：ウルソなど）

・胆道癌の特徴として正しいのは→ 胆嚢癌のリスクとして膵胆管合流異常

（誤:胆嚢癌の方が胆管癌より予後いい/胆管癌は最初に発熱で自覚するなど）

・胆管癌の化学療法で使用するのは？→ゲムシタビン、シスプラチン

■膵臓

・急性膵炎の管理として正しいのは？→補液、除痛

・急性膵炎の重症判定は入院後何時間以内？→48時間以内

・急性膵炎のCT画像所見で重症度に関わるのは？→腎下極に炎症波及

・慢性膵炎の治療で正しいのは？→脂肪便出たら消化酵素を充分補充する

（誤：女性はアルコールが原因1位、代償期に背部痛腹痛は増悪、血糖コントロールしやすい、など）

・膵癌のリスクで正しいものは？→DM

（誤：胆嚢癌・胆管癌ー合流異常：胆嚢癌リスク/化学放射線療法が最多/胆管癌は肝門部・中部・下部に分かれる/など）※曖昧です

・EUS-FNAで腺癌が検出された(膵癌とは記載されていなかった)。造影CTで、上腸間膜動脈が全周性に腫瘍に巻き込まれていた。治療として適切なのは？→抗がん化学療法

（誤：外科的切除、術前化学療法、放射線療法etc）

※切除可能分類についてです。切除不能局所進行の診断で化学療法を選ばせてます

■他、分野のみ

・PBC/IPMN

・肝細胞癌の治療

・画像上PSCだがおそらく造影CTはAIPを示してるのでigg4関連疾患

③循環器

■弁膜症

・僧帽弁逸脱で認めるものはー収縮中期クリック音

・IEで感染コントロール不良（AR多量）の治療方針は？→外科的弁置換

・LVFXで解熱する発熱．TTEでIE（大動脈弁に15mmくらい？？moderate-severeAR）起因菌などはまだわからず。抗菌薬をCTRX+DAPに変更後、炎症反応は改善しつつある。どうする？→現行加療を続ける

■虚血など

・胸痛、ECGでCRBBBと陰性T波、LMTの心筋梗塞。使用すべき薬剤は？→アスピリン

・不安定狭心症（またはAS)の症状がある男性。してはいけない検査は？→運動負荷心電図

・心臓MRIで誤っているものは？→バイアビリティを評価できる

・心臓MRIについて正しいものは？→人工弁入ってたら禁忌である

(他：desステントは禁忌、ペースメーカーは全て大丈夫、など)

【連問】狭心症だけど治療拒否。

①どうする？→理由を聞く。

②（↑の連問）セカンドオピニオンの権利を保障しているのは→リスボン宣言

（他：ジュネーブ宣言、ヘルシンキ宣言、ヒポクラテスの誓い、米欧合同医師憲章）

・心臓リハビリについて

→等尺性運動やborgスコアについて問われていました

【連問】胸痛とgiant negative Tの女性．左室造影と冠動脈造影あり。

①診断は？→たこつぼ型心筋症

②治療は？→経過観察

③誤っているのは？→心筋生検が必要である（他選択肢：褐色細胞腫の除外が必要など）

・DOACの半減期は？→？

・心臓coronaryCTで誤っているものは?

→○バイパス血管は描出不能である

　（頻脈あったら前もってβブロッカー投与、メトグルコ内服してたら休薬、肺静脈の解剖的評価に有用である、心の〜の評価に有用）

■不整脈

・高カリウムの心電図2つ→テントT・P波消失

・失神の治療で誤りー神経調節性失神に脳にDBS（＝電極埋め込み）を施行する

・I群抗不整脈薬の副作用で誤っているもの→QT短縮

・ブルガダ症候群の治療として正しいものは？→ ICD

・ブルガダ症候群の男の子．疾患について正しいものは→○心電図で日内変動や日差変動を認める

・洞不全正しいものー3型は動悸の後に眼前暗黒感

・50歳心サルコイドーシスで2:1ブロック、有症状。治療として誤っているものーリードレスペースメーカー挿入

・PSVTに対する治療で誤っているものは？→アミオダロン（他：カルディオバージョン、Ca拮抗薬、ATP、バルサルバ）

・高度徐脈だが、まだ意識ある人。循環動態が不安定になってる。現時点でする対応2つ→○循環器コンサルト、○アトロピン、一時的ペースメーカー、胸骨圧迫、ドパミン持注？

■心不全

・心不全の病態生理の特徴は→圧受容体の感受性亢進

・心不全で、長期予後改善する強心薬は？-上記の中に該当する薬なし（他選択肢：ミルリノン、ドパミン、ピモベンダン、ジギタリス）

■心筋症などその他

・ピロリン酸シンチグラフィで調べられるものは？→心アミロイドーシス

・心アミロイドーシス（サルコイドーシスかも？）での確定のための検査は？→PET-CT、 心臓MRI

・TTEで心室中隔の壁肥厚。診断は→肥大型心筋症

・低電位の心電図波形あるPtの病歴。原因は??→アミロイドーシス選ぶ

・D shapeのTTE画像。追加の検査は→右心カテ、肺血流換気

・皮疹（帯状疱疹？）後の心筋炎？の検査→造影mri、造影ct、pet？

・若い女性の高血圧。画像上は右腎動脈遠位部の狭窄を認める。疾患は？

→線維筋性異形成（高安動脈炎など）

④代謝・内分泌

■糖尿病

・糖尿病性腎症で使う降圧剤について（2題くらい出た）→ACE阻害薬

・無治療DM、糖毒性あり、最初の治療は？

→◯インスリン、DPP-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬、SGLT-2阻害薬

・当初T2DMとして近医でOHA処方されたが，徐々に血糖悪化しケトーシスに。確認するもののうち優先度低いものは？→家族歴聴取

(他：GAD抗体、体幹CT、食事の聴取、CPR測定)

※SPIDDMについてです。

・糖尿病患者の自己血糖測定の保険適応について誤っているもの

→「経口血糖降下薬のみを内服している患者の自己血糖測定に保険適応がある」

・劇症1型DMのDKA。最初の24時間で行うこと2つは？

→○生理食塩水投与、○速効型インスリン持続静注、重炭酸イオンなど

・HHSで正しい所見

→○浸透圧 350 mOsm/L、pH 7.13、Na 133 mEq/L、血糖 360 mg/dL

・コントロールのいいDM、栄養士さんも入って指導済み。どうする？

→経過観察

■甲状腺

・甲状腺機能低下で誤っているもの→ムコ多糖低下

・ヨード放射線治療後の甲状腺機能低下症で認めない症状→徐脈、浮腫、うつ傾向

・バセドウ病へのアイソトープ治療後の倦怠感、間違っている所見は？

→◯腱反射亢進、徐脈、耐寒性低下

・甲状腺乳頭癌（病理画像あり）について正しいのは？

→○予後はよい、細胞診のみでは良悪性を鑑別できない、（男女比の話もあったか？）

【連問】

体重10kg増の女性、1年で急に太った39歳女性。コレステロール↑、脱毛あり。

①必要性の高い追加問診は？→内服歴？（他：海外渡航歴、月経など）

②CK高い。所見として正しいものは→アキレス腱反射弛緩相遅延

③追加する採血項目は？→TSH

■その他

・内分泌疾患と遺伝子変異の組み合わせ→○甲状腺髄様癌-RET遺伝子

（他：甲状腺ホルモン不応症、褐色細胞腫、副甲状腺機能亢進症：SDHB、甲状腺ホルモン不応症：TSHRなど）

・ヘモクロマトーシスで正しいものは？

→○皮膚色素沈着/CTで肝臓低吸収/錐体外路症状/皮膚沈着/トランスフェリン低下

・ウィルソン病について正しいものは？→溶血で急速に肝不全になることがある

（他：尿中排泄銅低値、など） ※難しかったです

・マルファン症候群の患者。次にする検査は？

→○血管造影CT/頸動脈エコー/胸腹部造影CT/呼吸機能検査

・クッシング徴候ありACTH抑制の症例の検査→腹部CTとアドステロールシンチ。

・中枢性副腎不全でみられないものは？

→○色素沈着（他：下痢・倦怠感・脱水・体重減少）

・肺癌に免疫チェックポイント阻害薬開始後の倦怠感。原病悪化なし。行う検査1つ

→◯ACTH、CEA

・ACTH低値のクッシング症候群で行う検査

→◯アドステロールシンチ、◯腹部CT、頭部MRI、MIBGシンチ、（尿中メタネフリン？）

・痛風について正しいこと

→◯穿刺で針状結晶、UA 7.1なので軽症、尿酸を急いで下げる、NSAIDsは使わない、レントゲンで関節に石灰化がうつる

・COPDで低ナトリウム。ADHは基準範囲内。追加で行わない検査は？

→○尿中Ca、尿中Na、TSH、BUN、（コルチゾール？）

・ペプチドホルモンは？

→○プロラクチン、コルチゾール、テストステロン、サイロキシン、アドレナリン

・DM患者のLDL-C 160、次にやるべきこと→◯スタチン導入

（他；フィプラート導入、経過観察、PCSK-9阻害薬の導入）

・FH アキレス腱肥厚は何mm以上？→○9mm以上（6, 12,15など）

■ジャンルのみ

・DM患者の心不全、PAD選ぶ？

⑤腎臓

■電解質・酸塩基平衡

・筋力低下？で受診、K2.3のおばあちゃんに必要性の低い問診は→？（他：内服薬、尿量、不眠etc）

【連問】近医で内服薬をだされた患者の脱力の対応．低カリウム血症、U波がある。

　①最初に聴取するモノは？→服薬歴　

　②U波が見られやすいのはこの中で何誘導？→○V3

　③同じレニン・アルドステロン動態になる疾患1つ→○liddle/Gitelman/Bartter/腎血管性高血圧

・偽性アルドステロン症のレニン・アルドステロンはどうなる？

※偽性アルドステロン症は同じようなのが2問くらい出ました。

・カリウム代謝に関係ないのは？

→○尿中カルシウム、血清マグネシウム、カテコラミン、インスリン

・食道癌で高カルシウム血症。PTH上昇なし、次に行う検査は？

→◯PTHrP/25(OH) Vit.Dなど

・意識障害、カルシウム高値(17台)、Pは2.0、PTHrP高い、intactPTH正常。治療薬として使ってはいけない薬は？→○サイアザイド/カルシトニン/ループ利尿薬/ビスホスホネート

・糖の再吸収はどこ？→○近位尿細管

■糸球体疾患

・微小変化型ネフローゼ　正しいのはどれか？→尿蛋白の選択性が高い

・IgA腎症の病理・慢性血尿。正しいものは？→慢性糸球体腎炎で最も多い

・膜性腎症の病理。検索が必要なもの→悪性腫瘍

・C型肝炎と関連するのは？→クリオグロブリン

・補体低下する疾患は？→溶連菌急性糸球体腎炎、ループス腎炎

■CKD

・尿中クレアチニンと尿蛋白定量の記載あり。１日尿蛋白量は？　※尿蛋白/Cr比

・浮腫を主訴に来院したADPKD、RASI内服中．Cr 3.9、eGFR10程度、Hb 10.4、K6.0の対応として正しいものは？

→○ループ利尿薬、緊急透析、緊急輸血、腎代替療法の案内

・高血圧でCCB内服中。糖尿病なし。蛋白尿0.10g/gCr、Cr 1.0(eGFR 55.9)の対応？

→○腎臓専門医に紹介、CCBをARBに変更、蛋白制限を0.5g/kgに制限

・165cm、60kgで無尿、非糖尿病の血液透析患者への指導を２つ

→○リン800mg/日、○蛋白制限60g/日、飲水制限2000ml/日、カロリー1500kcal、塩分10g/日

■その他

・造影剤腎症の予防として正しいのは？→生食補液

・PTH低値を示す疾患は？→○サルコイドーシス、腎不全、ビタミンD欠乏、家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症、偽性副甲状腺機能低下症

・正しい組み合わせは？→fanconi症候群-骨軟骨症

（誤：alport症候群-Ⅴ型コラーゲンなど）

⑥免疫・膠原病

■リウマチなど

・高齢発症の関節リウマチの特徴2つ→

○急激な発症、○早期から関節破壊、筋痛を伴う、炎症反応高値、関節の腫脹あり、体軸関節にも症状

・関節リウマチの治療薬を2つ→IL-6、TNF-α

・関節リウマチ患者。MTXとエタネルセプト使用中。発熱と咳嗽出てきた。両側にびまん性のすりガラス影。KL-6＞1000。次にやること２つ

→DMARDs中止、β-Dグルカン測定

・SLEで予後に関わるものは→中枢神経障害？

・STSで偽陽性になるのは？→妊婦、SLE

・機械工の手→皮膚筋炎

・逆ゴットロン、ゴットロンの写真と、肺両側下葉にGGA〜浸潤影。呼吸困難あり。測るべき抗体は？→MDA-5

・強皮症の間質性肺炎。必要な検査2つ？→○呼吸機能と6分間歩行？

・強皮症。CTで間質性肺炎像。治療でつかうものを2つ選べ

→○ニンテダニブ、○シクロホスファミド、メトトレキサート、etc

・混合栓結合組織病(RNP抗体+)予後予測に必要な検査2つ→○右心カテーテル/○呼吸機能検査/換気血流シンチ/血管造影/？

・ベーチェット病で起こりにくいものは？→間質性肺炎

（他：副睾丸炎、陰部潰瘍など）

※僕を含め、副睾丸＝精巣上体というのに気づかなかった人がいました。

・膠原病と症状の組み合わせで誤ってるもの→ベーチェット病-無痛性口内炎

・ANCA陰性の血管炎。たぶん結節性動脈炎？誤っているものは→糸球体のc1q沈着

■大血管炎

・巨細胞性動脈炎の臨床問題。合併するものは？→虚血性視神経症

・高安動脈炎合併しうる症状は？→視力障害

・大動脈炎症候群で起こるのは→眼前暗黒感

■その他

・成人スティル病でおきるのは？→血球貪食症候群

・血球貪食症候群で上昇しないもの→○コレステロール

（他；可溶性IL2受容体、フェリチン、CRP、LD）

・若年女性、好酸球増多。浮腫。ANCA陰性BNP陰性、まず何の検査する？→心エコー

　※好酸球増多のある患者では、必ず心機能評価やトロポニン測定を行う。無症状のこともあり、見逃すと心筋障害を起こす。HESかEAEを想定した問題。ステロイド導入するかどうか、治療方針にも影響する。

・ぶどう膜炎で近医で3週間前から点眼薬。両側肺門リンパ節腫大あり、病理で非乾酪性肉芽腫。心臓正常。呼吸機能正常。治療は？

→○ステロイド内服、経過観察、ステロイド点眼、血漿交換、ステロイドパルス　

※サルコイドーシスの治療についての問題です。

・IgG4関連疾患で関連する疾患は？→唾液腺炎、大動脈周囲炎（誤り：副甲状腺炎など）

■アレルギー

・薬剤アレルギーの定義にあてはまるものを1つ選べ？→ペニシリンで皮疹

・運動誘発性食物アレルギーで最多なのは？→小麦

・寿司や山芋接種した後の膨疹、血圧低下、頻脈。考えにくいものは？

→○血管迷走神経反射、（さばアレルギー、アニサキスアレルギーなど）

・アドレナリン筋注、静注のひっかけ

⑦血液

■貧血

・鉄欠乏性貧血の鉄補充法で正しいのは。

→○二価鉄の方が三価鉄より吸収されやすい、（他：経静脈投与が原則など）

※Fe3+ → Fe2+の還元には胃酸やビタミンCの助けが必要で、PPI長期内服で鉄欠乏が起きる理由もこれになります。

・汎血球減少の58歳。Stage3。骨髄生検の画像で著明な脂肪髄。第一選択の治療として誤りは？→ 造血幹細胞移植

 (他: トロンボポエチン受容体作動薬/サイモグロブリン/シクロスポリン/蛋白同化ステロイド)　

※再生不良性貧血です。

・エリスロポエチン製剤の適応は2つ選べ？

→○ 自己血貯留、○腎性貧血、MDSが正解。

※自己血に適応あるのは知りませんでしたね。

■白血病・リンパ腫

・繰り返す脳梗塞の80代男性。皮膚生検画像で血管内にリンパ球多数、CD20染色陽性画像、疾患名は？→血管内リンパ腫

・20代女性、倦怠感、発熱。白血球2万 (芽球あり)、貧血、血小板減少。MPO陽性、非特異的エステーゼ陰性。（＝AML）。治療は？→○ダウノルビシン シタラビン(他選択肢: チロシンキナーゼ阻害薬/全トランスレチノイン酸、など)

【連問】20代女性、紫斑など出血傾向と倦怠感。白血球2万 (前骨髄球12%)、貧血、血小板2.5万ほど。PT延長、Fib110、FDP著増。マルクでfaggotやauer小体伴う前骨髄球あり。

①遺伝子変異は？ →t(15;17)/PML-RARA (APL)

②治療で誤っているのは？→G-CSF

■MDS

・貧血のみの低リスクMDSの初期治療で誤っているものは？→同種移植、(他選択肢: 多剤併用化学療法、輸血、EPO、蛋白同化ステロイド)

・高齢男性、3系統とも汎血球減少、骨髄の芽球6%、染色体-7異常あり。勧める治療はどれか。→ アザシチジン※高リスクMDSだから

■血小板

・AIHAっぽい(倦怠感呼吸困難、貧血)男性。必要な検査は？→coombs試験

・息切れの50代女性。白血球正常、貧血あり、LD900、plt7万、網赤血球上昇あり、ハプトグロビン低下（＝溶血性貧血＋血小板減少）。診断に直接関係のない項目は？

→○エリスロポエチン、骨髄検査、 抗核抗体、CD55.59陰性血球、クームス）

　※AIHAを疑う場合には二次性としてSLE(抗核抗体)は否定したい。

・若い既往ない女性。よくわからない血小板低値。末梢血スメアで血小板凝集の画像あり。どう声掛け？

→○「別試験管でもう一回採血しましょう」

・HITで正しいのはどれか。

→ ○治療に抗トロンビン薬を使う (他選択肢: ヘパリン投与から3日以内が多い/ヘパリンコーティングのカテーテルは使える、など)

・APTT延長、クロスミキシング試験で上に凸（＝インビビターパターン)。診断は→ 後天性血友病A

(他: 血友病A、TTP、etc)

・高Ca血症、異常細胞40%、意識障害の60代。LDH 900。末梢の血液像の画像でflower cell。診断？→ ATL

・高Ca血症の60代 。蛋白尿あり。TP/Alb乖離はないが、IgG, IgA, IgMいずれも減少。マルクで形態異常のある形質細胞あり。診断に必要な検査は？→ 尿中蛋白の電気泳動

・DICの患者。低下するものは？→αPI？

⑧感染症

•PPEで最初に外すもの

→○手袋、（マスク、ゴーグル、キャップ、ガウン)

•消毒で適さないものを1つ選べ

→○空間にアルコール噴霧、患者席をアルコール拭き取り、聴診器をアルコール拭き取り、アルコール不足なら次亜塩素酸、など

・喀痰からMRSAでた患者にとる感染対策→接触感染対策

・カンジダ（菌種名忘れました）にきかないアゾール系は？　イトラコナゾール、ボリコナゾールなど

・G陽性球菌のグラム染色画像。菌種は？→黄色ブドウ球菌

・緑膿菌に効かない抗菌薬はどれ？→ABPC/SBT

・伝染性単核球症にダメな抗菌薬は？→AMPC

・ヒトヒト感染する感染症を選べ→マイコプラズマ

・セフェムに効かない菌はどれ？→腸球菌

　（他：クレブシエラ、腸球菌、緑膿菌、肺炎球菌）

・脾臓摘出後に注意が必要な感染症　2つ

→○髄膜炎菌、○肺炎球菌、B群連鎖球菌、インフルエンザウィルス

※脾摘後は莢膜を有する菌に注意が必要で、肺炎球菌、髄膜炎菌、Hibなど。脾摘4週間前くらいの肺炎球菌ワクチン接種が望ましい。後者2つに対するワクチンは成人では基本的に保険適応なし。

・北海道でマダニに噛まれて遊走性紅斑あり。治療は？→CTRX(他の選択肢：ニューキノロンなど)

※テトラサイクリン系が選択肢になくて悩みました・・・

・林で作業してる人。体幹部に点状皮疹、リンパ球やや上昇？なにする？

→鼠蹊部の診察？皮膚生検？(わからず）

・CVC留置されたことのある患者でカンジダ菌血症、眼内炎あり。投与する抗菌薬は？→ミカファンギン

・Aspergillusに対して感受性のある真菌薬は？→ITCZ（他；フルコナゾールなど）

　※抗真菌薬は一度まとめておいたほうがいい。カンジダ、アスペルギルス

・寄生虫系の薬、組み合わせで正しいのは？アメーバ赤痢-パロモマイシン（他：ランブル鞭毛虫の治療薬-ヒドロキシクロロキンなど。トリコモナス、クリプトスポリジウムなども選択肢にあり）

【連問】咽頭痛の２０代女性，食道カンジダがみつかる．まず行うことは？

①まずおこなうことは？→HIV抗原抗体検査

②投与する薬剤2剤は？→ST合剤とFLCZ

【連問】80代の沖縄在住のおじいちゃん．糞腺虫を指摘されているが治療していなかった．今回意識障害で来院．（髄膜炎）

①この感染症に対する抗菌薬の選択肢は？→ABPC＋CTRX+VCM

②追加するならなんの薬？→デキサメタゾン？イベルメクチン14日？　

※割れてましたが、糞線虫認めていることもあり、イベルメクチンのようです。。。

③その後グラム陰性桿菌が同定、原因菌は？→E.coli？（腸内細菌ということで選びました）　

※糞線虫の患者は、腸内細菌の髄膜炎になりやすいらしいです。難しい・・・

【連問】肺炎球菌が血培陽性＝侵襲性肺炎球菌感染症。タンパクアルブミン解離あり

①注意すべき背景疾患→多発性骨髄腫(他の選択肢は気管支喘息など)

②感染症法での届け出様式は？→5類感染症

・侵襲性肺炎球菌感染症の治療で使える抗菌薬は？２つ選べ→ABPC、CTRX

【連問】前立腺炎男性の臨床像。

①正しいものは？→HIVの患者は感染しやすい

②この患者で次に行うことは？→尿培養

【連問】敗血症の患者。頻呼吸、血圧低下あり。意識は保たれている

①敗血症の根拠となるバイタルサインは？

→呼吸数と血圧

②このなかで血管内volume最もあげるのは？輸液は？

→5%アルブミン（誤：生理食塩水、乳酸リンゲル、重炭酸リンゲルなど）

③敗血症性ショックの根拠となった検査データは？

→乳酸の上昇

⑨呼吸器

■閉塞性肺疾患

・閉塞隅角緑内障と前立腺肥大症既往のCOPD患者に投与する薬は？

→○LABA、○SABA、LAMA、ICSなど

・気管支喘息のおばちゃんの病歴でこの疾患を来す病態で今後注意が必要な疾患は??

→多発性骨髄腫/間質性肺炎/肺高血圧??

・重症気管支喘息の病理像で正しいものは→○気管支平滑筋肥厚/基底膜萎縮/杯細胞が〜？/肉芽腫/杯細胞の増生/fibroblastic fociの増生

・喘息生物学的製剤のターゲットとして誤っているものは？

→○IL-6、IgE、IL-4、IL-5、IL-13

・スパイロで測定できないのは

→○残気量/1回換気量/予備呼気量/予備吸気量etc

・在宅酸素療法で一番多い疾患

→○COPD、神経筋疾患、結核後遺症、間質性肺炎

・気管支拡張薬はどれ？→メチルキサンチン

■肺癌

【連問】肺癌でシスプラチン投与する。

①制吐剤で使わないもの→プロクロルペラジン

（他：5-HT3受容体拮抗薬、デキサメタゾン、NK1受容体拮抗薬、オランザピン）

②肺癌でシスプラチン+?をday1投与。FN発症率は22%。G-CSFの種類とタイミングは？→○持続型G-CSFをday3に1回投与する/持続型G-CSFを連日投与する/持続型G-CSFをday1に投与etc

※FN発症率が20%以上でG-CSFは投与適応。投与タイミングについてはジーラスタの添付文書のp26など、参考になりました。

・肺癌の抗がん剤+免疫チェックポイント阻害薬で治療中。肺癌は縮小しているが倦怠感出現。調べるものは？→○ACTH　（他：腫瘍マーカーなど）

■肺感染症

・風邪の特徴？→熱の有無は関係なく、咳、咽頭痛、鼻汁が同程度である

・Millar Jhons の喀痰分類のP3は何を意味？→○膿性の割合が2/3以上

・レジオネラ肺炎の抗生剤は？→アジスロマイシン

・非定型肺炎を示唆する所見　正しいもの1つ

→○聴診所見が乏しい、（他：WBC12000など）

・片側胸水を胸腔穿刺。細胞数3000、リンパ球優位。病理class2、ADA 90。CEA正常。一般細菌塗抹陰性。抗酸菌塗抹陰性。診断は？

→○結核性胸膜炎、癌性胸膜炎、膿胸、悪性胸膜中皮腫

・NTMの治療は？→リファンピシン、エタンブトール、クラリスロマイシン

・NTMっぽい空洞性病変の女性、治療の際に気をつけること2つは？→○結核、○肺癌

・M.avivmが検出された患者にとる対応→○抗結核薬入れる前の検査等

・ABPAの診断基準に当てはまらないものは？

→肺胞洗浄液で好酸球上昇（他：喀痰の培養から糸状菌の発育、糸状菌に対するIgE、糸状菌に対するIgG、総IgE上昇）

・アスペルギルス　フミガータスにスペクトラムを有するアゾールは？

・肺炎患者。喀痰からMRSA検出されたがCTRXが効いている。感染対策は？

→○接触予防策、飛沫予防策、特別な予防は不要

■間質性肺炎・膠原病肺など

・特発性肺線維症に対する薬剤→ニンテダニブ

・間質性肺炎の聴診所見→吸気時にfine crackle

・6週間前からの好酸球性肺炎。治療は？→ステロイド内服

・過敏性肺炎で陽性になる検査→抗トリコスポロンアサヒ抗体陽性(他：CD4/8比低下、ツ反陽性化、など)

・リウマチでMTXなど内服中の患者が肺炎。KL6上昇、CTで肺野すりガラス影に対しての対応2つ？→○抗リウマチ薬休薬、○βDグルカン測定

※MTX肺炎とPCP鑑別に挙げるのが正解だった

・職業歴とCT所見よりじん肺（珪肺？）の患者。今後の発症に注意すべき疾患を2つ選べ→○肺結核、○肺癌

■その他の肺疾患

・SpO2 90%(O2 3ℓ投与下)。 P/F比は？

・右肺に空洞影のある患者が喀血。適切でない対応は？

→○左側臥位/右側臥位/気道確保

・1度気胸の患者。縦隔気腫を伴っている。対応は？→経過観察

【連問】80歳、誤嚥を繰り返す認知症のおばあちゃんの酸素化低下。既往に肺結核(詳細不明)。肺結核後遺症？で右肺つぶれて無気肺＋気胸の画像。

①身体所見で正しいもの1つ→声音振盪の亢進（他：肝濁音の上昇など）

②血ガスⅡ型呼吸不全。AaDO2の計算せよ。

③換気障害の種類は？1つ選べ。

→○肺胞低換気/シャント/換気血流比不均等/拡散障害/ガス交換障害？ などから

⑩神経

■脳血管

【連問】PCAの脳梗塞画像。

①症状は？→純粋失読　(他：皮質盲、伝導失語etc)

②責任血管は？→PCA

・脳静脈洞血栓症のリスク因子でないものは？→出生地

（他：副鼻腔炎、コロナワクチン、妊娠、）

・錐体路が通るのは？→内包後脚

・Wallenberg症候群で誤っているものは？→片麻痺

（他；Hornerなど）

■変性疾患・筋疾患

・PD診断に有用な検査は？→MIBGシンチ

・若い女性。髪を櫛でとかせない、手をにぎると開きにくいなどの症状がある。同伴して来た母親も眼瞼下垂と鼻声。随伴症状として誤っているものは？→○仮性肥大、（白内障、知能低下、心伝導障害、耐糖能異常）

　※ミオトニアの症状があり、筋強直性ジストロフィーについての問題のようです。

・60歳女性のめまい。運動分解など小脳症状あり。亡き父親も昔、同じ症状が出て車椅子になったという。診断に有用な検査は？→MRIと遺伝子

　※SCAと診断させる問題のようです。

■末梢神経障害

・左顔面神経麻痺の治療→ACV+ステロイド

・顔面神経麻痺はどんな症状？

・ラムゼイハント症候群。必要な診察・検査2つは？→○外耳の視診、○嚥下機能評価??、口蓋弓の触診、

・左側臥位で寝て、朝起きたら下垂手。原因は？→橈骨神経麻痺　

・GBSで呼吸筋麻痺が出始めている。治療は？2つ選べ→血漿交換とIVIg

■その他

・髄液について正しいものを選べ→髄液産生は1日500ml

　（他：髄液の吸収は脈絡叢である、etc）

・デルマトームで正しいもの→乳頭Th4

・側頭葉てんかんの患者。必要な検査は？→脳波検査

・左群発頭痛の臨床所見で正しいものは？→左眼球充血

・ミオパチーで生じる歩行→○動揺性歩行/はさみ足歩行/鶏歩/すくみ足/小刻み歩行

・小脳障害を表しているのは？→○測定障害/ロンベルグ兆候/～

⑪エクモの連問

【連問】敗血症性ショック、ARDSでECMOつけた人の重症肺炎患者の挿管、全身管理について。

①敗血症と判断する根拠（qSOFAの項目）は？→呼吸数と血圧

②敗血症と判断する血圧は？→MAP65未満の選ぶ

③敗血症の昇圧薬なに選ぶ？→ノルアドレナリン

④RSIでの挿管時に使用する薬剤3つの薬の組み合わせは？→フェンタニル、プロポフォール、ロクロニウム

⑤挿管介助で抑える部分はどこ？頸部のイラストに矢印あり選ばせる問題→輪状軟骨

　※クリコイドプレッシャー。RSIでの誤嚥予防は輪状軟骨を押す。

⑥呼吸状態に改善が乏しい。体位変えるならなにに変える？→腹臥位？

⑦PEEP12に設定したARDSの患者のプラトー圧で適しているのは？→26、35,etc

状態改善しないのでECMOをつないだ。

⑧vv-ecmoで右大腿静脈から右心房へカニュレーションして脱血側とした。送血はどこから行うか？→？○大腿静脈(他：上大静脈、大腿動脈、下行大動脈)

⑨動脈血ガスでPaO2の目標値は？→100

⑩このときの人工呼吸器のFiO2の設定は？→　0.3−0.4

 ※レストラングについてのようです

⑫その他

・もともと自宅で過ごしていたが，誤嚥性肺炎で入院しました．社会調整になります．転倒を家で繰り返していた．中止する薬剤は？

→○クエチアピンを中止する（他；アスピリンをクロピドグレルに変える、など）

・高齢者の不眠症。適切な眠剤は？

→○経口デュアルオレキシン受容体拮抗薬

（他：ベンゾジアゼピン系、非ベンゾジアゼピン系、など）

※薬品名ではなくジャンルで問われていました。デュアル〜はレンボレキサント＝デエビゴ®のことです。

・前立腺肥大、認知症のある患者が尿閉で来院。被疑薬は？

→○気管支拡張薬、（誤：ドネペジルなど）

・介護度申請について正しいもの→○入院中に可能

　（誤：退院しないとできない、ソーシャルワーカーが代筆できる、など）

・退院後のマネジメントで職種と内容の組み合わせで誤っているもの

→臨床工学技士が吸痰指導

・県を跨いでリハビリ転院、施設調整で誰が大事？→ソーシャルワーカー

・FDG-PET検査に関して誤っているものは？→高血糖だと取り込みが低下・脳は生理的集積がある・腎機能高度低下では禁忌

【連問】メタアナリシスで、プロットされている図。

①これをなんという？→funnel prot

②編集したら、nが多いものは有意差がなくなった。このバイアスは？→publication bias

※統計っぽい問題はコレしかなかったです。尤度比や感度特異度は出ませんでした。

【連問】若い既往のない女性。covidワクチン会場で接種後に数秒して倒れた。

①まず、何をする？→意識の確認

②HR40台と徐脈、脈はしっかりある。対応は？→経過観察

③今後の接種についての声掛けとして正しいのは？

→「体調を整えてください」

（他選択肢として「今後はワクチン受けてはダメです」「特に注意すべきことはないです」など）

※迷走神経反射です。③は「注意すべきことはない」と迷った人が多かったようです。実際どっちが正解かわかりません。。。

【連問】災害医療のトリアージの連問

①6症例。現場ですることとして正しいことは？

②トリアージタグを決める問題。歩ける人は緑、あきらかに生命兆候のない人は黒、呼吸、循環に問題ある人は赤などのアルゴリズムを覚える必要がありました。

■その他の問題（詳細忘れました）

・BEPの理由

・シンチの核種と疾患何題か。

協力してくださった方の一覧

Twitter上で声掛けしたところ、たくさんの方が協力してくださりました。

内科専門医試験はしんどかったですが、試験を通じていろんな方と繋がれたのは嬉しい限りです。ありがとうございました！

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

だるみ@darudaru_doctor

メモ@ame_aya

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊