自治体（都道府県・市区町村）からの布製マスクの配布希望　申出フォーム

（個人・団体（法人・学校・自治会など）・介護施設等の配布希望はこちらのフォームではありません）


※　入力に当たっての留意点
・文字化けを防ぐために、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
・電話番号を記入される際には、市外局番から記入してください。
・入力後、内容確認ボタンをクリックしてください。
・内容確認画面で入力内容に間違いがないか確認いただき、登録ボタンをクリックしてください。


※　なお、ご入力いただいた申請情報は、布製マスクの配送のためだけに事務的に用いることとしており、対外的に公表等を行う予定はありません。


※　複数の配送先への配送をご希望の場合は、配送先ごとに申出してください。


※　無償配布した布製マスクについては、転売や商業利用をはじめとする不適切な利用はできません





申請の種類

※「過去の申請の修正」の場合、変更がない項目も含め、正しい情報を改めて入力してください。

（例えば、申請枚数を100枚から200枚に修正したい場合は、他の情報は全て前回と同じ情報を入力し、枚数欄に200と入力してください。）

*必須

自治体種別
（プルダウンリストから選択して下さい）

*必須
自治体名 *必須
届け先の施設名称 *必須
郵便番号 *必須-

配送先住所

※住所は都道府県からご記入ください。また、丁目、番地等はハイフン（-）を用いず入力してください。

例：東京都○○区霞が関1丁目2番2号


*必須
担当部署 *必須
担当者 *必須

電話番号

※ 電話番号はハイフンなしで、確実に連絡が取れる電話番号をご記載ください。

例：0312345678


*必須

必要枚数（平型マスク）

※100枚単位でご記載ください。

（平型マスクが不要な場合は「0」とご記載ください。）

*必須

必要枚数（立体型マスク）

※100枚単位でご記載ください。

（立体型マスクが不要な場合は「0」とご記載ください。）

*必須
備考