2021年度インフルエンザワクチン申込フォーム
校内インフルエンザワクチンの申込をご検討いただきありがとうございます。
以下、お子様と保護者様でご確認いただきながら、回答をお願いいたします。
現時点で申込はHG3年生のみ受付しております。他学年の方は、申込開始後、回答をお願いいたします。
申込開始については、文書にてお知らせいたします。
【注意事項】
●ワクチンの効果について
インフルエンザを100%防げるものではありません。(感染しにくい・または感染しても症状が軽く済むことや、重症化を防ぐ効果が30~70%程度といわれています)。
●発熱等当日の体調により、接種できないことがあります(その場合、費用はかかりません)。
●ワクチン接種に伴う副反応について
発熱・注射部位が赤く腫れたり、硬くなったりすることがあります。一般的に発現頻度として、発熱は100 人に数人、赤く腫れたりするのは10 人に1人程度で通常2~3日で消失するといわれています。
ごく稀に生じる重い副反応としては、ショック、アナフィラキシー様症状(じんましん、呼吸困難など)、急性散在性脳脊髄炎等がいわれています。
※念のため、接種終了30分は、校内に残留するよう指導します。
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詳細
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学校
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郁文館高等学校
郁文館グローバル高等学校
その他:
お子様の学年
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3年
クラス
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出席番号
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お子様のお名前
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回答を入力
学内インフルエンザワクチン接種の希望をしますか
*
必ず、保護者の方とお子様で上記注意事項をご確認下さい。接種を希望されない場合は、このフォームの回答不要です。
はい
ワクチンの副反応や注意事項について保護者の方と生徒本人で確認されましたか
*
保護者の方と確認した後、フォームに回答してください。
はい
いいえ
アルコール過敏症がありますか
*
接種部位をアルコール綿で消毒することに問題がなければ、「いいえ」を選択して下さい。
はい
いいえ
回答のコピーが指定したアドレスにメールで送信されます。
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このフォームは Ikubunkan junior high and high school 内部で作成されました。
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