書類ダウンロード

2021.8.26　2021年度申請は下記の書式をDLしご利用ください。また、研修期間の入力ですが、2021年3月末日までの入力にしか自動入力は対応しておりません。
お手数ですが、2021年4月1日以降の研修証明書は別途「手入力用」のシートを利用し、申請書を作成ください。
2020.8.19　入力例の経歴証明書の所属長職名欄に所属長氏名が記載されている誤りがありましたので修正しました
2020.8.03　2020年度版の書式がDL出来るようになりました。
2019.8.23　書式の一部を修正しました（20症例の指導や助手が自動計算されない個所など）
2019.7.30　2019年度の申請書類を公開しました

専門医認定審査を希望する学会員につきましては、「専門医認定審査についての手引き」「Ｑ&Ａ」「電子化Tips」を必ず一読の上、以下の指定書式にて申請ください。

※最新のファイルをDLいただけない場合、Ctrlキーを押しながらF5キーを押下してください。若しくは、こちらからご使用のブラウザごとにキャッシュのクリアをお試しください。

※表はフリックで横に移動できます。

申請書データ	DL用 データ	入力 サンプル
専門医申請書データ
20症例申請書データ
10症例申請書データ
臨床研修者用経歴証明書データ ※義務化された臨床研修を受けた方は厚生労働省より発行される『臨床研修修了登録証』の写しの提出で代用可能ですので、この証明書(様式3)の提出は不要です。研修を受けた施設で独自に発行された証明書では代用不可ですのでご注意下さい]

※表はフリックで横に移動できます。

機構専門医の更新申請書類はこちら

日本専門医機構では、2015年専門医資格更新審査の要領が大きく変更されます。詳しくは、こちらをご覧の上、以下の書類をダウンロードし、ご記入ください。

＜専門医資格更新審査＞

以下、各種掲載している様式をダウンロードの上、ご記入し、提出してください。
なお、各種様式のもくじにつきましては、こちらをご覧ください。

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様式	PDF	Word 2007 以前	Word 2007 以降
形成外科専門医資格更新申請書（様式1-1） 単位集計表（様式1-2）
勤務実態の自己申告書（様式2）
形成外科診療実績記録（様式3） ※過去5年間
手術症例一覧表（様式4）
症例一覧表（様式5）
専門医共通講習受講実績記録（様式6） ※専門医共通講習受講証明書類貼付台紙（様式6-2）
形成外科領域講習受講実績記録（様式7） ※形成外科領域講習受講証明書類貼付台紙（様式7-3）
形成外科領域学業業績等記録（様式8） ※形成外科領域学業業績等証明書類貼付台紙（様式8-3）
専門医資格更新審査留保依頼書（様式9）
【参考資料】 資格更新のための学術業績基準一覧表
【参考資料】 委員会承認の関連学会に関する新旧基準対照表

昨年度に学会の専門医を更新し、本年度に専門医機構更新を希望する場合においては、更新審査料は10,000円（登録料含む）になります。振込先はこちらです。

＜専門医共通講習受講証明書＞

※表はフリックで横に移動できます。

＜専門医共通講習受講証明書＞
専門医共通講習は形成外科領域専門医のみでなく、すべての基本領域専門医が共通して受講する項目です。 各施設で開催された専門医共通講習で受講証明書が無い場合は、ひな形を利用して、各施設の病院長名で発行をしてください。また、更新審査の際には本証明書内容について、発行施設に問い合わせを行う場合があります。 ※ご注意）病院の角印が必要になります

お知らせを必ずご確認ください。
※更新申請には、審査登録料￥10,000の納入が必要となります。こちらの見本を参考に郵便局にございます「払込取扱票」にてお支払いください。
なお、Web上のネットバンキングなどでお支払いされる場合は、通信欄や備考欄など、テキスト入力が可能な項目に施設名が確認ができる内容をご入力ください。

TEL：03-5287-6773
mail:jsprs-office01@shunkosha.com

[認定施設]

※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をピンク系の色で色付けしてください。

※表はフリックで横に移動できます。

[更新-認定]様式1	認定施設 更新申請書
[更新-認定]様式2	認定施設 年次報告書
[更新-認定]様式3	1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動
[更新-認定]様式4	形成外科研修カリキュラム
[更新-認定]様式5	変更届
[更新-認定]様式7	申請責任者変更時提出用履歴書

[教育関連施設]

※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をイエロー系の色で色付けしてください。

※表はフリックで横に移動できます。

[更新-教育]様式1	教育関連施設 更新申請書
[更新-教育]様式2	教育関連施設 年次報告書
[更新-教育]様式3	1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動
[更新-教育]様式4	形成外科研修カリキュラム
[更新-教育]様式5	変更届
[更新-教育]様式7	申請責任者変更時提出用履歴書

[教育関連施設（美容外科）]

※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をグリーン系の色で色付けしてください。

※表はフリックで横に移動できます。

[更新-美容]様式1	教育関連施設美容外科 更新申請書
[更新-美容]様式2	教育関連施設美容外科 年次報告書
[更新-美容]様式3	1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動
[更新-美容]様式4	形成外科研修カリキュラム
[更新-美容]様式5	変更届
[更新-美容]様式7	申請責任者変更時提出用履歴書

[認定施設、教育関連施設、教育関連施設美容外科 共通]

※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をパープル系の色で色付けしてください。

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[更新-共通]様式6

更新辞退届

「年間の患者数及び手術件数」の報告において、疾患登録データベースに入力されていない手術件数の報告方法について

未入力（登録）の手術件数報告方法に則り、理由書（様式８）を提出してください。

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[更新-共通]様式8

理由書

お知らせを必ずご確認ください。
※新規申請には、新規審査手数料・登録料￥11,000の納入が必要となります。こちらの見本を参考に郵便局にございます「払込取扱票」にてお支払いください。
なお、Web上のネットバンキングなどでお支払いされる場合は、通信欄や備考欄など、テキスト入力が可能な項目に施設名が確認ができる内容をご入力ください。

TEL：03-5287-6773
mail:jsprs-office01@shunkosha.com

[認定施設]

※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をピンク系の色で色付けしてください。

※表はフリックで横に移動できます。

[新規-認定]様式1	認定施設 新規申請書
[新規-認定]様式2	認定施設 申請責任者履歴書
[新規-認定]様式3	1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動
[新規-認定]様式4	形成外科研修カリキュラム
[新規-認定]様式5	年間の患者数及び手術件数
[新規-認定]様式6-ⅰ	診療施設内容説明書-病院全体について-
[新規-認定]様式6-ⅱ	診療施設内容説明書-形成外科について1-
[新規-認定]様式6-ⅲ	診療施設内容説明書-形成外科について2-

[教育関連施設]

※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をイエロー系の色で色付けしてください。

※表はフリックで横に移動できます。

[新規-教育]様式1	教育関連施設 新規申請書
[新規-教育]様式2	教育関連施設 申請責任者履歴書
[新規-教育]様式3	1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動
[新規-教育]様式4	形成外科研修カリキュラム
[新規-教育]様式5	年間の患者数及び手術件数
[新規-教育]様式6	教育関連施設 内容説明書

[教育関連施設（美容外科）]

※モノクロ印刷される場合は、印刷後に上下右隅をグリーン系の色で色付けしてください。

※表はフリックで横に移動できます。

[新規-美容]様式1	教育関連施設美容外科 新規申請書
[新規-美容]様式2	教育関連施設美容外科 申請責任者履歴書
[新規-美容]様式3	1月1日～12月31日の形成外科に関する教育研究活動
[新規-美容]様式4	形成外科研修カリキュラム
[新規-美容]様式5	年間の患者数及び手術件数
[新規-美容]様式6	教育関連施設美容外科 内容説明書
[新規-美容]様式7	推薦状

専門医生涯教育のための学術集会（研究会）登録を希望する方は、下記手引きをご一読の上、日本形成外科学会 専門医生涯教育委員会に申請して下さい。
登録申請書手引き

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学術集会（研究会等）登録申請書
一般社団法人日本形成外科学会・専門医生涯教育制度施行細則（第2条2項）の規定により、3年に1回登録更新手続きが必要ですので、以下の提出書類を日本形成外科学会専門医生涯教育委員会・委員長宛に提出して下さい。 【提出書類】 １．下記保存「学術集会（研究会等）登録更新申請書」 ２．3年間開催分のプログラムの写し
学術集会（研究会等）登録更新申請書

形成外科領域指導医及び分野指導医の申請を希望する方は、下記手引きをご一読の上、日本形成外科学会指導医認定委員会に申請して下さい。
申請書手引き

チェックリスト

形成外科領域指導医申請

※表はフリックで横に移動できます。

申請書データ	DL用 データ	入力 サンプル
形成外科領域指導医申請書データ

分野指導医申請

※表はフリックで横に移動できます。

申請書データ	DL用 データ	入力 サンプル
分野指導医申請書データ

※表はフリックで横に移動できます。

様式1：日本形成外科学会特定分野指導医認定申請書
様式2：履歴書
様式3-A：研修証明書(日本形成外科学会の認定施設or教育関連施設の場合)
様式3-B：研修証明書（日本形成外科学会認定皮膚腫瘍外科分野指導医が常勤している施設の場合)
様式4：業績目録（認定審査用）
症例記録・症例の一覧表の作成例
様式5：10症例チェックリスト
様式6：手術症例の一覧
チェックリスト ※必ずプリントアウトし、提出資料一式と一緒に同封してください。

日本形成外科学会特定分野指導医～皮膚腫瘍外科分野指導医制度については、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照ください。

皮膚腫瘍外科分野指導医認定審査用書類作成におけるQ&A

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様式2：履歴書
様式7：資格更新申請書
様式8：業績目録（資格更新用）
様式9：診療実績報告書

日本形成外科学会特定分野指導医～皮膚腫瘍外科分野指導医制度については、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照ください。

※表はフリックで横に移動できます。

[新規申請書類]

[新規-小児]様式1	申請書
[新規-小児]様式2	履歴書
[新規-小児]様式3	研修証明書
[新規-小児]様式4	業績目録
[新規-小児]様式5	10症例用スライド
[新規-小児]様式6	手術症例の一覧表
10症例チェックリスト 必ずプリントアウトし、提出資料一式と同封してください。

「日本形成外科学会特定分野指導医～小児形成外科分野指導医制度については、「専門医について、特定分野指導医について」をご参照ください。

小児形成外科分野指導医認定審査用書類作成におけるQ&A

小児形成外科分野指導医教育セミナーとしても扱われる領域講習の一覧表

[更新について]

こちらをご覧ください

[分野指導医認定試験過去問題]

2019年度	問題	解答
2018年度	問題	解答
2017年度	問題	解答

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[新規申請書類]

[新規-マイクロ]様式1	申請書
[新規-マイクロ]様式2	履歴書
[新規-マイクロ]様式3	研修証明書
[新規-マイクロ]様式4	業績目録
[新規-マイクロ]様式5	10症例用スライド
[新規-マイクロ]様式6	手術症例の一覧表
申請書類チェックリスト 申請前に確認を行い、必要書類をご確認下さい。

再建・マイクロ分野指導医認定審査用書類作成におけるQ&A

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[新規申請書類]

[新規-レーザー]様式1	申請書
[新規-レーザー]様式2	履歴書
[新規-レーザー]様式3	研修証明書
[新規-レーザー]様式4	業績目録
[新規-レーザー]様式5	10症例用スライド
[新規-レーザー]様式6	手術症例の一覧表
[新規-レーザー]様式7	認定暫定申請書
[チェックリスト]	申請書類チェックリスト

共通講習及び領域講習の開催を希望する場合は、開催の３か月前までに申請が必要です。下記サイトから申請してください。なお、審査会開催の関係上、申請から承認まで１～２ヶ月を要しますので予めご了承ください。

講習受付システム

※申請の前に必ず下記「条件」以降をご一読ください。

※ 講習申請マニュアル

共通講習

・共通講習として認定されるためには、原則として以下の項目を充足し「各領域の枠を超えた、医師として必要な知識や態度（人間性や社会性を含む）を扱う講習」として妥当と認められたものに限られます。

【１】国内で開催されるものの内、営利団体が主催するものを除き、講演者、共催・後援については、利益相反事項に問題がないもの。

【２】共通講習の主催者は、各基本領域学会会員、医師会会員、基幹施設・連携施設の職員以外でも講習会に参加して単位が取得できるように努めてください。基幹施設・連携施設については、原則として非職員の参加を「可」とし てください。

【３】共通講習は必修およびその他に区分し、それぞれに含まれるカテゴリーは以下の通りです。

医療安全（必修項目：5年間に1単位以上）

感染対策（必修項目：5年間に1単位以上）

医療倫理（必修項目：5年間に1単位以上）
　　　　　※臨床倫理、研究倫理、生命倫理を含む
[参考] 必修共通講習の内容（具体例）

医療制度と法律

地域医療

医療福祉制度

医療経済（保険医療）に関するものを含む）

臨床研究/臨床試験

両立支援

その他

(1) 講習会・講演会：講習内容に精通し、専門的経験を有する者（エキスパート）の演者によるもの。1時間当たり1～2名の演者。
(2) シンポジウム、ワークショップ：講習内容に精通し、専門的経験を有する者（エキスパート）の講演で構成されるシンポジスト、講演者など
上記の内容は、各領域（診療科）の枠を超えた、医師として必要な知識や態度を扱う講習とします。
(3) e-learning：原則としてe-testing 5 題以上を含むもの。

• ・シンポジウムやワークショップを申請する場合は開催内容説明を記載して下さい。
• ・講師が医師以外の場合はサマリーと略歴の記載が必要です。
• ・認定後にタイトルが変更になった場合は、開催１か月前までは受付いたしますが、以降は受付しませんのでご注意ください。
• ・e-learning、Web配信、オンデマンド配信の講習を申請される場合、こちらをよくご確認の上、申請してください。
• ・講習会の規模については、以下の予想参加者数を目安として設定して下さい。
  (1)複数の都道府県からの参加者を対象とするもの(全国規模のものを含む)については、100 名程度以上の参加者を見込めるもの。
  (2)各都道府県内からの参加者を対象とするものについては、50名程度以上の参加者を見込めるもの。

領域講習

• ・1時間以上
• ・講師2名以内
・講演者と講演内容については、利益相反事項に問題がないものを認めます。
• ・形成外科専門医を更新するものにとって有用と思われる講習
  　各領域学会が指定する学術集会・研究会・講習会に参加し、専門医と
  　して総合的かつ最新の知識と技能を修得する。
  　プロフェッショナル・オートノミーに基づき受講または議論を行う。
＊ 特定の企業や製品紹介を目的にした講演は承認されません。
＊ 個人の私見に基づく内容であると想起させてしまうようなタイトル（例「私の担当した顔面神経麻痺30 年のあゆみ」）は承認されません。
・(1)講習会・講演会：講習内容に精通し、専門的経験を有する者（エキスパート）の演者によるもの。1時間当たり1～2名の演者。
・(2)シンポジウム、ワークショップ：講習内容に精通し、専門的経験を有する者（エキスパート）の講演で構成されるシンポジスト、講演者など
・シンポジウムやパネルディスカッションを申請する場合は開催内容説明書を提出して下さい。
• ・講師が医師以外の場合はサマリーと略歴の記載が必要です。
• ・認定後にタイトルが変更になった場合は、開催１か月前までは受付いたしますが、以降は受付しませんのでご注意ください。
• ・指導医講習は領域講習に含みます。
• ・形成外科領域講習においては営利団体の共催は可です。その場合、企業名の記載が必須です。

講習承認後、入金が確認され次第、講習受付システムから受講証明書の発行となりますのでご留意ください。なお、当日のＣＯＩの開示、システムからの終了報告連絡、受講者から回収した受講証明書の半券返却、「自己申告による利益相反開示報告書」（事前提出も可）の提出を要します。下記の資料をご利用ください。

【講師宛】自己申告による利益相反開示報告書
【講師宛】ＣＯＩ開示　様式1・2

専門医共通講習受講証明書のひな型（Word／PDF）※宛先を修正致しました

※ 下記は2018年4月1日以前の開催のものに限ります。以降は日本専門医機構に承認された講習が対象となります。

専門医共通講習は形成外科領域専門医のみでなく、すべての基本領域専門医が共通して受講する項目です。専門研修施設群のいずれかの施設が開催するもの、または各領域で正式に認められた講習会（例：各領域の学術集会や地方会における講習会、地域の医師会が主催する講習会など）とします。
そのため、各施設で開催された専門医共通講習で受講証明書が無い場合、または必要な項目が不足している場合は、ひな形を利用して、各施設の病院長名で発行をしてください（e-learningの場合も同様）。なお、病院の角印が必要になりますので、ご注意ください。また、更新審査の際には本証明書内容について、発行施設に問い合わせを行う場合があります。

この度、一般社団法人専門医機構より、2017年度から形成外科研修が始まる専攻医（初期研修終了後の3年目の医師）の登録を各基本領域学会にて把握をするよう依頼が届きました。

そこで、新制度・旧制度に関わらず当該年度より形成外科研修を開始する専攻医がいらっしゃいましたら、「日本形成外科学会専門研修開始届」の必要事項にご記入の上、当年度分を事務局までご送付をお願いします。なお、複数名いる場合はコピーをして1名につき1枚、記載の上お送りください。

例年4月末日までに郵送にてご返信くださいますようお願い申し上げます。

なお、標記事項につきましてご不明な点等ございましたならば、お手数でも事務局までお問い合わせください。

御多用の中大変恐縮ではございますが、どうぞよろしくお願い申し上げます。