集団接種会場における新型コロナワクチン管理上の事故が発生しました～管理温度の逸脱～

５月１１日（火曜）に集団接種会場に配送された新型コロナワクチンの管理において事故が発生し、１９２バイアル（９６０回接種分に相当）のワクチンが使用できない状態になりました。非常に貴重なワクチンを無駄にしてしまうことになり、市民の皆さまにご迷惑をおかけし、申し訳ございませんでした。

１．事故の概要

５月１１日（火曜）午前中に集団接種会場で使用するワクチンを配送した際、保冷ボックスに入れたまま冷温（２～８℃）で保管すべきところ、配送業者が保冷ボックスからワクチンが入った発泡スチロール箱を取り出し、集団接種会場の現地スタッフ（委託）がそのままの状態で受け取ったため、最長３時間、常温状態が継続しました。
当日、１２時すぎに集団接種開始のために市職員が出務した際、そのことに気づき、事故が発覚しました。
ファイザー社製ワクチンは、常温状態で解凍した場合、２時間以内に希釈を完了させる必要があります。
 

２．事故発生場所・使用できなくなった量

御影公会堂（東灘区）・７２バイアル
三宮ＯＰＡ２（中央区）・４８バイアル
エコール・リラショッピングセンター（北区北神地区）・７２バイアル
 

３．事故の発生状況

神戸市では、ワクチンの配送にあたっては、外気温35℃で12時間以上保冷できる保冷ボックスを使用しています。
集団接種会場では、現地スタッフ（委託）が配送業者より保冷ボックスに入れたままワクチンを受領し、保冷庫の鍵を管理する集団接種時における責任者（市職員）が出務してから、保冷庫にワクチンを格納する、という運用方法により実施していました。
本市から配送業者および委託事業者に対して、当該運用方法について指示をしていましたが、その指示が配送業者内において配達員にまで徹底されておらず、配送員が配送時に保冷ボックスを回収してしまったため、常温状態となってしまいました。
なお、事故発生日には、３会場で合計160名の方が接種を受けていますが、いずれの会場でも事故が発生したワクチンは使用しておりません。
また、今後のワクチン接種の予定に変更はありません。
 

４．今後の対応・再発防止

非常に貴重なワクチンの会場での受領にあたり、配送業者及び委託業者のスタッフ間のみでやり取りをしていたことが、事故発生の一因と考えています。
そのため、これまで集団接種時における責任者として市職員を配置しておりましたが、今後はワクチンの受け取りを配送業者及び委託業者のみに任せるのではなく、市職員の配置時間を前倒しして、責任をもってワクチンを受領・管理することとします。
 
 
 

（参考）

集団接種会場における接種回数
5月10日（月曜）620回
5月11日（火曜）620回
5月12日（水曜）620回