さくらひかりクリニックのブログ

可逆性それとも不可逆性

慢性腎不全 種々の原因で(人工透析の 第一位は 糖尿病による糖尿病性腎症)不可逆性 (ウィルス性 アルコール性)肝硬変 も不可逆性 心停止から5分たつと脳に ダメージが のこる 不可逆性だ。
心肺停止から５分以内に 気管挿菅処置が 理想だ！ セリーヌディオンの 愛するだけでよかったらで 4分２２秒 。

ボクシングは １Ｒ ３分 それに比べると あせる必要はない 可能性はある 心マッサージは 私は腰が痛いので 若いＤrを 抜擢している 勿論 アンビューバッグを 使用しながら 処置をしてもいい。エピネフリン(ボスミン)は 静注しない、挿管チューブに直接 散布する。心停止から 何分たっているかが 救命率を 左右する。
私の祖父は 陸軍 軍医 大尉である 顔はわからない 戦死している 私は 自分で この仕事を 選んだ！こんな責任ある 仕事だと 思わなかった！ 背筋が 凍る思いだ！ どの様な仕事でも そうだ！
それで 私が三代目である 三代目で 潰れるといわれる ああ いいじゃないか！ 地域医療に貢献して 潰れるのならば 花火の様に 散ってみせようじゃないか それ以上 望むことは ないんじゃないか 人生 一回きりだ

私は 残念だが 本件を 不可逆だと判断する。

原告側として、和解を強く提案したのだが、被告は、これを拒否

平成29年12月5日 大阪裁判所 民事5係り

裁判所 書記官 柴田 修

原告 大上 啓樹

被告 医療法人 社団友愛会 理事長 入江 雄一郎

判決 主文

平成28年11月２日ころ 原告は 大上啓樹 と検索 退職後 被告の 医療機関に まだ 名前が 掲載されていた 電話の 問い合わせが 約２０回 来訪を 受けたのが8名であった。

原告 はすでに退職している 当クリニックでは 美容に 関する 医療行為は 行っていない趣旨を 説明しなければならず 業務に 支障を きたしたことを認めることができる。
争いのない事実等に おいて 原告の 削除要請にも 関わらず

被告が、1カ月余のあいだ 被告ホームページから 削除しなかったことは 雇用契約終了に 伴う 信義則上の 義務違反と いうべきであり 違法性を認めることができる

第二次請求について
争点(1)に おいて 証拠(甲4.原告本人)及び弁論の 全趣旨などによれば 被告は、検索サイトで 大上啓樹と入力した際、被告のホームページやホームページ上の画像に ついて候補として 挙がることについて コントロールできることを認める

1) 被告は原告に対し 金11万円 及び これに対する 平成29年２月１４日から、支払い済みまで 年５パーセントの割合による 金員を 支払へ

2) 原告の その余は 棄却する。

3) 訴訟費用、これを3分にし、2割を 原告の負担とし、その余は 被告の負担とする。

裁判官 松林 秀樹

ボクシングはな 最後まで リングに 立っているのが 勝者だ 少し クリンチと ルール違反が 多いようだが！

個人検索しても良いのでは

今年　医師国家試験を　合格された　皆様へ

おめでとうございます　これより　火ぶたの幕は　切って　落とされます　覚悟は　よろしいですね！！！

 

中心静脈確保（ＴＰＮ）において　部位は　内頚静脈　鎖骨下静脈　そけい静脈　今回　鎖骨下静脈の　アプローチについて　まず　穿刺部は　鎖骨中心　二横指下　この部位を　イソジン　ハイポで　消毒滅菌　キシロカイン１０ｃｃで　局所麻酔　ディスポに　生理食塩水２０ｃｃそして　カテラン針に交換し　胸骨丙上部（ジャクソンの三角下方）に　穿刺方向を　定め　水平から　１５度の角度内で　バックフローしながら　少しずつ　カテラン針を　進めていき　静脈血が　かえってくれば　そこで　ストップ　角度と　位置を　確認　次に　本穿刺で　アプローチします 　(この　アプローチで　ヒット　しなければ　鎖骨中心　一横指下　やや　外側から　同角度内　で　アプローチ　してみてください）　静脈血が　戻ってくれば　ルート確保　できています　次に　カテーテルを　慎重に　刺入していきます　この時　施術している側へ　頚を　かたむけて頂くと、内頚静脈にカテーテルが　進む　確率が　低くなります　カテーテルを　留置したら　身体外部の　カテーテル　コネクターと　皮膚を　二箇所　縫合です　ポータブルで　位置確認です　心臓壁に触れそうに　なっていたら　不整脈の　誘発に　なる事もありますので　少し　カテーテルを　身体外部に　戻します　再度　ポータブルで　確認です　うまくいっていれば　患者さんに　お疲れ様です　無事に　終わりました　と　笑顔で　接しましょう　（笑顔は　５秒ぐらいです　それ以上　笑顔のままだと　ある意味　恐がられる　可能性も　ありますので）　もし　滝のように　汗をかいたなら　ハンカチで　汗を拭いてから　患者さんに　接しましょう　あとは　カルテ記載　終われば　医局にて　コーヒーでも　飲みましょう　あくまでも　時間が　あればですが！

 

緊張性気胸（Ｔｅｎｓｉｏｎ　Ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ）搬送されたら　ルート確保　バイタル　サーチレーション測定です　すみやかに　レントゲン　ＣＴ　です　気胸側から　状態にも　よりますが　（血圧　脈波を　モニターで　測定しながらです）　上肢を　挙上した状態で　腋下中線　第５　第６　肋骨に　１ｃｍ～１．５ｃｍ　切開します　意識が　あれば　滅菌　局所麻酔にて　７Ｆｒの　トロッカーで　ドレナージします　トロッカーの　内筒を　肋骨に　あて　上部に　づらして　(こうすれば　肋間　動静脈　神経を　損傷せず）　刺入し　外筒を　肺尖部　進めます　血気胸の　場合　異所性に　アプローチするか　ダブルルーメンの　トロッカーを　使用すると　便利です　肋骨穿刺部の　出血の有無を　確認　トロッカー留置　確認後　縫合します　トロッカーが　抜けないよう　連結縫合　します　陰圧吸引を　確認します　もし　血圧が　下がってきたら　輸血の　用意です　出血部位の　確認です　バイタル　が　安定していれば　きっと　ドレナージできています　ベストを　尽くせば　あとは　祈りましょう　あくまでも　時間が　あればですが！

どのような　時でも　ベストを　尽くせば　その人は　輝く！！！

気管挿管において、私は右利き、右手で挿管チューブ、左手で、マッキントッシュ喉頭鏡、挿管チューブにとうしている、スタイレットは、チューブの湾曲ぐらい、患者さんの下顎を、手前に引き、喉頭鏡の先端を、右舌根部にあて、かき分ける様に左側に押すつもりで、前には声帯がみえる、すかさず挿管チューブを挿入する、スタイレットを抜く、カフ固定、バイトブロックで、口、固定アンビューバッグを接続し聴診器で両肺の音を聴くアンビューバッグを絞った時片肺の音しか聴こえないなら片肺挿管になっている可能性あり、両肺の音が聴こえるところでカフ固定、再度、ポータブルで確認、片肺挿管だとエアーがいかないので無気肺で肺が真っ白！

マーゲンチューブも必ず胃に留置されているか、聴診器で溝落ちにエアーがいってるか、この時は、マーゲンチューブにディスポでエアーを送る

ちなみに、最近では、マッキントッシュ喉頭鏡よりＣーＭＡＣ、マックグラスといったビデオ喉頭鏡が使われているらしい

気管切開、これはキットがでている、まず、ジャクソンの三角下1センチ横切開から始める、丁寧にキシロカインを注射しながら、甲状腺動脈を傷つけることなく、鉗子とメスで裂いていく、生理食塩水の入ったディスポで切開部の気管支に18ゲージの針に変え、バックフローしながら針入するエアーがもどればＯＫ！気管接続コネクターがはめ込めないのであれば、再度切開、サイズやや小さめにする

経鼻挿管、不思議なことに、喉頭鏡、スタイレットなしで、経鼻挿管できるのだ、自発呼吸があり抜管し呼吸器を外した患者さんだった経鼻チューブ湾曲している部分を下に鼻から、ゆっくり挿入、チューブに耳をあてると、なんと呼吸音が聴こえるのだ、すなわち経鼻挿管できているということだ！

命は何にも変えがたい

ＤＣカウンターショックのことである、あてるところは、sternumとapexだ、心停止、心室細動時カウンターする機会が多い、なんとか波動波形が出て欲しいという必死の気持で我々はおこなう！

しかし、いやな話しだが、一回あてると、レセプト請求で５万円だったと思う、三回だと15万円だ！

しかし、それで助かった方々も多い、残念ながら亡くなられた方々も多い！　これが寿命なのか？

 

呼吸器条件設定 (動脈血酸素分圧に基づき)

SIMV   mode      FiO2 0.6   Peep 5㎝H2O     挿管 8.５Ｆr  カフ７cc〜10ccで 固定

SIMV    mode      35％   Ｐeep7㎝H2Ｏ  Ｏsat.90以上  キープ

SIMV  mode   TV  0.5ℓ    rr  17   Ｐeep 9  Ｆio2 0.6

SIMV   mode   TV 0.54ℓ  rr17      Ｐeep 9  Ｆio2 0.55

Ｐeep をかけ過ぎると 肺胞破裂  肺胞出血を 発症する 可能性 が あります  相談しましょう

CMVに 変更

1 )レペタン３Ａ(3cc)+ミオブロック6A(12cc)+NS３３cc    Ｔortal  ４８cc     ２cc/h

2 ) レペタン４Ａ+ミオブロック８Ａ+NS２８cc     Ｔortal   ４８cc     ２cc/h

CVP測定    ０時   +８００cc  以上 ラシックス１Ａ i.v          −８００cc以下  ソリタＴ3, ５００cc  追加

SIMV   TV ５００cc   Ｐeep５  rr １６   Ｆio2 0.7%

1 )ラクテック２５０cc  (ドルミカム５Ａ  マスキュラックス８Ａ   ソセゴン１Ａ)

washout   マスキュラックス  ソセゴン   ドルミカム

washout    マスキュラックス  ドルミカム   ソセゴン

 

マスキュラックス５Ａ+ドルミカム５Ａ+レペタン２Ａ+NS３４cc   Ｔortal  ５０cc    ５cc/h

血圧管理

1 )NS８５cc+イノバン３Ａ(１Ａ=５cc)  BP８０〜１００/      の目安

2 )NS８５cc+ドブトレックス３Ａ(１Ａ=５cc)   １０cc/h       で固定

適時 増減可能

ＤIＣ(播種性血管内凝固症候群) Ｐlt に注意

1) ＫＮ５００cc(フサン１０Ｖ) ２４hr

2) ＫＮ５００cc(ヘパリン１万E)24hr

3)  ノイアート３Ｖ/day×３day

4)  アンスロンビンＰ３Ｖ+NS３０cc  i.v  (ＡＴⅢ が

正常の７０%以下時)

セデーション
ロヒプノール1A＋ＮS 9cc トータル 10cc i.v 3ccが 目安

ドルミカム2cc＋ＮS 18cc トータル 20cc/kg 2cc〜４cc〜6cc i.v

ロヒプノール i.v 用 及び 内服も含め 今月を もって 販売を 終了！
ベンゾジアゼピン系 サイレースを 使用

ドルミカムは 筋弛緩性が 強いので アネキセート1A ( フルマゼニル1A )準備 、舌根沈下が あれば 喉頭鏡で 気道確保 何も恐れることはない。

atrial fibriation

頻脈時   リスモダンＰ １Ａ ５cc+ NS２０cc   slow i.v   (血圧低下 に注意)

NS１００cc+ ジギタリス１Ａ  d.i.v

A.Ｐ.C （Ｐ波 不整 脈拍数 120〜 )

ＮＳ１００cc + アミサリン１Ａ or ジギタリス１Ａ d,i,v
あるいは 併用

ときめき 除外診断が 必要！ 心電図 ホルター心電図 心エコー
甲状腺採血 甲状腺エコー 血中コルチゾール測定 etc

不正脈 (上室性あるいは 心室性) 鑑別診断 内服治療だけでいいのか 否か!

治療の 必要がない ときめき には ＮＳ100cc(勇気 自信) d.i.v

それと 感染症 併発時 感染因子の 特定は 急務であるが 結果を待っている 時間はない

第一選択は 第三世代の 抗生剤が妥当だ ナロースペクトラムの ダラシン等は 普通 選択しない(それなりのブロード スペクトラムは 必要)
ＭＲＳＡなども 視野に入れておかなければならない
挿菅チューブ 或いは カテーテルなども 感染因子と なりうる

これらは あくまで 症例に 対する 参考であり サンプルの一部である 臨床医学は もっと 予測できない先に 急変が 待ち受けているかも知れない 決して甘くないそれが医学の恐さだと思う 経験は 必要不可欠であると 思う 私は いつも 恐怖心を抱え 働いている 心で まさか もしかして あるはずがない 確認は 大切第六感をも大切にしている 時には 恐怖心は大切なのかもね 恐怖心があるからこそ なしえる事もある

出来るか 出来ないか ではなく するか しないか が問われるときもある！

１つ 誤解して欲しく無い事がある。私の家族が お世話になっている 歯科医師の 先生は 地域の 子供たちの 虫歯検診を 積極的に 予防し 治療されている 待合室には 子供たち笑顔の写真が たくさん 掲示している インプラントも されている　やました歯科クリニックの山下先生だ、多くを語らず、リスクも説明してくださる、花を愛している先生だ歯科で勝負されているプロ中のプロだ校医もされている、中々出来ない岸和田市上野町である　私は推奨させて頂く
私は 心から 尊敬している 神様だと 思っている

私のワンちゃん というより 家族なのだが 冷静で 適切な アドバイスを 頂き 治療している そのかい あって 今は 元気で ワルさもする
私のところには ワンちゃんが 二匹いる 黒いヨーキー 白いマルチーズ 名前は ヨーキーが クッキー マルチーズが バニラだ
バニラは 癌だ 肺にも 遠隔転移している(バニラは 私の 身代わりになったと 聞いた) インターフェロンの治療を開始する
ワンちゃんは 自分が 死ぬことを 理解していないという！
私は 何百人もの命を 看取ってきた！私は 何を してきたんだろうと 思う
いずれ 私に 出来ることは 呼吸苦が 続けば 薬剤注射で 呼吸をとめる 痛みが強ければ 薬剤注射で 意識レベルを 落す すなわち 死である あと涙するだけだ
時は 刻まれる 止めることは 不可能である その時が 来ないで欲しい
出来る限り バニラと 一緒に いたい それが 本意である!
ワンちゃんの 癌症例文献を 読みあさっているが わからない
もし その時が きたら 涙枯れるまで 泣くであろう しかし
医師としての 責務は 全うしたい！
東京大学救命救急科部長の 人は 死なない を読んだ 魂は残るだろう しかし 影かたち がない喪失感は 筆舌に尽くし難い 寿命を 全うして欲しい それでも 時は 刻まれるのであろう
命とは 何であろうか いまでも 私には わからない
いまさらだが 私には 答えが 見つからない時がある
その 獣医医師の 先生も 心から尊敬している 神様だと思っている

2020年　2月4日21時05分　バニラが他界した。享年9

軟骨軟部肉腫の告知から１年8ヶ月　私は心から癌を憎む

バニラが他界してから3カ月、いしづかクリニック、辻院長先生をはじめ、スタッフ一同様から、お手紙を頂きました、とても良くしてくださいました、感謝しています。余命３ヶ月と大学病院で宣告されてから、辻先生はじめスタッフの御協力、治療のお陰で１年８ヶ月、バニラは生きて、想いでを積み重ねることが、出来ました。バニラは虹のふもとで、元気に笑っていると思います。他界後、2日に、バニラが元気で走っている夢をみました、お手紙を拝見しました、涙が止まりませんでした、この御恩は忘れません。辻先生、スタッフの皆様に、心から感謝申し上げます。有難うございました。　拝

奥村歯科院長先生から、私が診ている患者さんの、疾患治療情報書が届いている！　

素晴らしい先生だ、失礼の無いよう、情報提供書を記載しなければいけない、そして、私も、襟を正さなければ！

ICＵは 23〜25℃ に 設定されているので 一息 つきたいですよね そうです あくまでも 時間があればですが

大学 高校 大学 出てなくても 立派な方々は 沢山 おられるあなどることなかれそんな 次元 で 評価する方が 異常だ とりあえず
想い出作りで 進学するのは おかしい 人に 気を 使って いくらかだ ブランド 論外だ 何様の つもりだ 人の 価値 命は そんな 低次元な 価値観で 判断することはできない 汗水して 働く それが 労働の 美徳だ

私は　両親に　褒められた事がない　しかし　それでいいだろ

う

しかし　私は５６歳に　なるが　お母さんと　甘えてみたい 時が　若かりし頃　あった

気持ち悪いがね言っとくが　マザコンでは　無い　で

は　おやすみなさい　see you good night