待合室キャンペーン/クイズで考える私たちの医療
クイズに答えて景品ゲット!!
正解と思われる解答にチェックしてください
必要情報を入力してください
必須項目は必ずご入力ください
お名前
(必須)
フリガナ
(必須)
年齢
(必須)
歳
電話番号
(必須)
例)123-456-7890
メールアドレス
(必須)
確認用メールアドレス
(必須)
確認のため再度上と同じメールアドレスの入力をお願いします。
住所
郵便番号
(必須)
〒
例)123-4567
住所
(必須)
ご職業
このクイズはどこで知りましたか?
(必須)
病院・診療所
歯科診療所
イベント・集会など
友人・知人に
インターネット検索
その他
「クイズで考える私たちの医療」に、過去に応募したことはありますか?
今回初めて
応募したことがある
今後、医療制度に関する情報等をEメール等でお送りしてもよろしいですか?
(必須)
はい
いいえ
ご意見
(クイズの感想や医療費負担についてのご意見、国への要望など)
注意事項
・ご応募はお一人様1回限りとなります。
・ご応募は日本国内にお住まいの方に限らせていただきます。
・当選は景品の発送をもって発表にかえさせていただきます。
・当選、落選に関するご質問や電話でのお問合わせは受け付けておりませんのでご了承ください。
・景品のお届けは日本国内に限らせていただきます。
・ご記入いただきました個人情報は、景品の抽選・発送、当会のキャンペーン、宣伝物等のご案内以外の目的では使用いたしません。
記入が終わりましたら下の送信ボタンを押してください。