| 【問１】IDあるいは氏名（ニックネーム可）を入力してください。 必須 | |
| 【問２】あなたの年代を教えてください。 必須 |
| |
| 【問３】看護師経験年数を教えてください。 必須 |
|
【問４】修了した領域別パッケージ研修を教えてください。
（複数選択可） 必須 |
|
【問５】前問で、いずれかの領域別パッケージ研修を修了した方にお伺いします。
修了した特定行為区分を教えてください。 必須 |
|
【問５】前問で、パッケージ研修うけていない方にお伺いします。
修了した特定行為区分を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－１】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－２】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－３】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－４】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－５】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－６】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－７】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－８】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－９】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－１０】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問１０－１１】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－１２】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－１３】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－１４】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－１５】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－１６】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－１７】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－１８】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－１９】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－１９】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
| 【問５－２１】修了した特定行為を教えてください。 必須 |
|
【問６】修了年度を教えてください。
※複数の区分別科目、領域別パッケージ研修を修了している場合には、初回の修了年度を記載してください。 必須 |
|
| 【問７】認定看護師は取得していますか。 必須 |
|
| 【問８】取得した認定看護師の種類を教えてください。 必須 |
|
| 【問９】専門看護師を取得していますか。 必須 |
|
| 【問１０】取得した専門看護師の種類を教えてください。 必須 |
|
| 【問１１】診療看護師（JNP）を取得していますか。 必須 |
|
| 【問１２】現在の就業先を教えてください。 必須 |
|
| 【問１３】就業先の類型を教えてください。 必須 |
|
| 【問１４】就業先の郵便番号を教えてください。 必須 |
| - |
| 【問１５】都道府県 必須 |
|
| 【問１６】市区町村 必須 |
|
| 【問１７】町名番地 必須 |
|
| 【問１８】就業している部署を教えてください。 必須 |
|
【問１９】前問で、診療科を選択した方へお伺いします。
診療科の種類を教えてください。 必須 |
|
【問２０】病院・診療所に就業している方にお伺いします。
現在の職位を教えてください。 必須 |
|
【問２１】病院・診療所以外（訪問看護ステーション・介護保健施設等）に就業している方にお伺いします。
現在の職位を教えてください。 必須 |
|
【問２２】過去1年以内に現在の就業先で、特定行為を実施していますか。
※特定行為実施の必要性の検討はしたが、結果的に実施しなかった場合は実施に含まれません。 必須 |
|
【問２３】過去1年以内に現在の就業先で、特定行為を実施しているか、で「はい」を選択した方にお伺いします。
直近で特定行為を実施した日を含む１週間のうち、特定行為を実施した合計時間数を教えてください。（半角数字のみ入力）
※「特定行為を実施した時間」には、行為の実施にあたって必要な情報収集や観察の時間も含む。
※過去1年以内に実施していない場合には０を記入する。
※30分未満の数字については、繰り上げて計算する。
例：1時間30分の場合→2時間 で回答する。 必須 |
| 時間 |
【問２４】直近で特定行為を実施した日を含む１週間の合計勤務時間数（残業時間を含む）を教えてください。（半角数字）
※30分未満の数字については、繰り上げて計算する。
例：1時間30分の場合→2時間 で回答する。
必須 |
|
【問２５】就業先において、特定の日や曜日に修了者として活動する日を設定されていますか。
（例：毎週月曜日にチーム回診に参加する、修了者の立場でカンファレンスに参加する 等）
※専門や認定看護師資格等を併せて保有し活動している場合、修了した特定行為区分や領域別パッケージ研修に関連した回診やカンファレンスであれば、修了者としての活動日に含むこと。 必須 |
|
【問２６】前問で「はい」と回答した方にお聞きします。
活動日は月に何日間か教えてください。（半角数字のみ入力）
※１日＝８時間として回答してください。
必須 |
日
記入例）１日４時間の修了者としての活動を月に２回実施している場合：１日と記入する。 |
【問２７】過去1年以内に現在の就業先で、特定行為を実施しているか、で「いいえ」を選択した方へお伺いします。
特定行為を実施していない理由を教えてください。
（複数選択可） 必須 |
|
【問２８】特定行為を実施したことによって、どのような効果があったか教えてください。
（複数選択可） 必須 |
|
| 【問２９】特定行為研修に関連する講演や説明会への講師としての参加の有無を教えてください。 必須 |
|
| 【問３０】指定研修機関や就業先で、特定行為研修修了後のフォローアップ（定期的な研修や勉強会等）があるか、あれば参加しているかを教えて下さい。 必須 |
|
【問３１】前問で有(参加している)とお答え方にお伺いします。
参加の頻度（1年あたりの参加回数）を教えてください。（半角数字） 必須 |
| 年回 |
【問３２】前問で有(参加していない)とお答え方にお伺いします。
参加していない理由を教えてください。（複数選択可） 必須 |
|
【問３３】研修修了後、どのようなフォローアップがあると良いか教えてください。
（複数選択可） 必須 |
|
【問３４】特定行為を実施するにあたり、困難に感じていることを教えてください。
（複数選択可） 必須 |
|
| 【問３５】特定行為研修修了者としての就業先からの追加の賃金や手当の有無を教えてください。 必須 |
|
【問３６】特定行為研修修了者としての就業先からの追加の賃金や手当が「有」とお答えいただいた方にお伺いします。
年単位の報酬額を教えてください。 必須 |
|
【問３７】現在の就業先へ求めることを教えてください。
（複数選択可） 必須 |
|
| 【問３８】特定行為研修を受講した動機を教えてください。（複数選択可） 必須 |
|
| 【問３９】特定行為研修受講にあたって、指定研修機関を選択する際に重視したことを教えてください。（複数選択可） 必須 |
|
| 【問４０】受講するにあたり、退職を検討したかどうかを教えてください。 必須 |
|
| 【問４１】退職を検討した理由を教えてください。 必須 |
|
| 【問４２】受講に至るまでの情報収集の方法を教えてください。（複数選択可） 必須 |
|
【問４３】受講にあたって活用した就業先からの支援について教えてください。
（複数選択可） 必須 |
|
【問４４】受講期間中に感じた困難について教えてください。
（複数選択可） 必須 |
|
| 【問４５】直近6ヶ月間に、新型コロナウイルス患者及び疑い患者への看護業務に従事していますか。 必須 |
|
【問46】前問で、はいと回答した方にお聞きします。
新型コロナウイルス感染症患者又は感染の疑いのある患者へ実施した特定行為を選んでください（複数選択可） 必須 |
|