フミダン 生活保護申請

生活保護申請書のPDFを作成することができます。
PDFをプリントアウトして、ご自身で福祉事務所に提出してください。
FAX申請をできる機能は、近日中に公開予定です。

すぐに申請書を作成

申請書作成コーナー

アイコンをクリックすると説明が表示されます。

あなたの基本情報

お名前を入力してください

お名前

住所をお持ちですか

市区町村

地名番地以降

電話番号をお持ちですか

電話番号

世帯について

生活保護を利用したいのはご本人だけですか

世帯員

お名前

※一人目はご自分の情報を入力してください

続柄

性別

生年月日

職業

健康状態

生活保護を利用したい理由をお書きください

同居していない家族・親族はいますか

家族

お名前

続柄

年齢

職業

現住所

家族を追加

収入について

収入はありますか

今月（月末までの予定を含む）

働いて得た金額（半角数字）

円

年金や手当（半角数字）

円

仕送りやその他（半角数字）

円

働いた時間（1日の平均）（半角数字）

時間

働いた日数（半角数字）

日

経費（6項目まで）

内容

金額（半角数字）

円
項目を追加

差し引き手取り収入（自動入力・編集不可）

円
11月分（一カ月前）

働いて得た金額（半角数字）

円

年金や手当（半角数字）

円

仕送りやその他（半角数字）

円

働いた時間（1日の平均）（半角数字）

時間

働いた日数（半角数字）

日

経費（6項目まで）

内容

金額（半角数字）

円
項目を追加

差し引き手取り収入（自動入力・編集不可）

円
10月分（二カ月前）

働いて得た金額（半角数字）

円

年金や手当（半角数字）

円

仕送りやその他（半角数字）

円

働いた時間（1日の平均）（半角数字）

時間

働いた日数（半角数字）

日

経費（6項目まで）

内容

金額（半角数字）

円
項目を追加

差し引き手取り収入（自動入力・編集不可）

円
9月分（三カ月前）

働いて得た金額（半角数字）

円

年金や手当（半角数字）

円

仕送りやその他（半角数字）

円

働いた時間（1日の平均）（半角数字）

時間

働いた日数（半角数字）

日

経費（6項目まで）

内容

金額（半角数字）

円
項目を追加

差し引き手取り収入（自動入力・編集不可）

円
主な収入源（就労先）

所在地

名称

資産について

お持ちの不動産について入力してください

自己所有の居住用宅地・建物はありますか

その他宅地はありますか

田畑・山林・その他はありますか

現金はありますか

円

預貯金はありますか

有価証券類はありますか

生命保険・その他保険はありますか（地震保険・火災保険はのぞく）

自動車はありますか（自動二輪車含む）

貴金属等高価なものはありますか

負債（借金）はありますか

お助けヘルプ

生活保護とは

申請について

FAX申請