(cache)可児市の内科｜可児さとう内科

診療時間	月	火	水	木	金	土	日祝
9:00～12:00	●	●	●	●	●	●	／
16:00～19:00	●	●	●	／	●	／	／

お名前必須: OK

例）佐藤太郎
フリガナ必須: OK

例）サトウタロウ
診察券番号または住所必須: OK

※診察券をお持ちの方は診察券番号を、診察券をお持ちでない方は、ご自宅の郵便番号、住所をご入力ください。

必須電話番号

OK

例）0583700090

※半角、ハイフンなし。
※緊急連絡先とは異なるご連絡先をご入力ください。
※ご自宅のお電話番号の場合は、市外局番からご入力ください。

必須緊急連絡先

OK

例）0583700090

※半角、ハイフンなし。
※上記ご連絡先とは異なるご連絡先をご入力ください。
※日中に必ずご連絡がつく連絡先をご入力ください。
※固定電話の場合は、市外局番からご入力ください。
※緊急連絡先がその他の方は、後の質問欄にご記入ください。

必須メールアドレス: OK

例）mail@kanisato-clinic.com

性別必須: OK
男性
女性

必須生年月日: 西暦でご記入ください

OK
年
OK

OK

希望する検査内容必須: OK
胃カメラ
大腸カメラ両方希望

現在の胃・食道・十二指腸の症状 （複数選択可）: OK
胸やけがする
吐き気がする、嘔吐した喉が詰まる感じがする胃痛、胃の不快感や膨満感があるピロリ菌が気になる胃潰瘍や十二指腸潰瘍が気になる胃癌や食道癌が気になる血を吐いた黒っぽい便が出る定期的検査その他
※その他を選ばれた方は質問欄にご記入ください。

現在の大腸の症状 （複数選択可）: OK
便に血が混ざる
下痢が続く便秘がひどい腹痛、お腹の不快感や膨満感がある大腸ポリープや大腸癌が気になる便潜血検査で陽性定期検査その他
※その他を選ばれた方は質問欄にご記入ください。

質問欄: 上記の現在の胃や大腸の症状にて、その他を記入された方は症状をご記入ください。

OK

ご希望来院日必須

本日から1週間後以降のお日にちをお選びください。
大腸カメラは下剤のお渡しや検査の説明等があるため、検査予約日の1週間前までに直接病院へ受診していただく必要があります。
来院されない場合には、予約キャンセルとなりますのでご注意ください。
※胃カメラの方は希望の検査の曜日と時間帯の記入もお願いします。（大腸カメラの方は選択する必要はございません）

第1希望 (西暦でご記入ください)

OK

年

OK

第2希望 (西暦でご記入ください)

OK

年

OK

第3希望 (西暦でご記入ください)

OK

年

OK

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胃・大腸カメラ

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