「医師を呼んで！」と訴えた患者　放置され死亡…京大が犯した３つの「開いた口がふさがらない」重大ミス

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記者会見で頭を下げる宮本享病院長（中央）ら（１９日、京都市左京区の京都大病院で）

　１１月１９日、京都大学医学部付属病院が発表し、メディアで大きく報道された多重ミスによる患者死亡が大きな波紋を呼んでいます。外部委員も入れて調査した結果、これは発表せざるをえないとなって発表されたものと思いますが、あまりの 杜撰(ずさん) さに開いた口が塞がりません。

　私は、京大病院が発表した書面を何度も読み返しましたが、これでは、亡くなった患者さんは本当に浮かばれません。

「医師を呼んで」の声むなしく、放置

　医療は人間が行うので、医療現場にミスはつきものです。ミスはあってはいけませんが、問題はミスをしたら、それにいち早く気づき、適正な措置が取れるかどうかです。こちらも重大なのですが、今回は全くそれが見られませんでした。しかも、患者さんは「医師を呼んでほしい」と何度も訴えたというのに放っておかれたのです。

誤った点滴が第１のミス

　亡くなられた患者さんは、心不全と腎臓機能の低下で入院中の男性です。造影剤を使ったＣＴ（コンピューター断層撮影）検査の際の点滴で、本来使うべき炭酸水素ナトリウムの６．７倍の濃度の薬剤を投与されたのです。この患者さんは、直後から痛みやしびれなどを訴えたのに、投与はそのまま続けられました。

　これが最初のミスです。このような医療過誤は何度も起きています。ですので、ここで検査医と看護師は気づくべきでした。しかし、チェックはされず、検査後は造影剤によるアレルギーと考えて、投与が続けられたのです。

異常があったのに投与を継続

　しかも投与は３時間も続きました。本来なら１時間で終えるべきところなのに、担当医師は全量投与を指示しています。これが、第２のミスです。驚くべきことに、この病棟では炭酸水素ナトリウムを使用した経験がなかったというのです。

　こうして、患者さんは病棟のトイレで倒れ、心停止となりました。そのため、慌てて駆けつけた医師らによって心臓マッサージが行われましたが、このとき、口から大量出血しました。これは、患者さんが、血液が固まるのを抑える抗凝固薬を服用していたからです。このことを医師たちは知らず、集中治療室に移し、開胸手術まで行っています。　これが、第３の致命的ミスです。

　これほどミスが重なり、また、患者さんの訴えを無視した例を私は知りません。