家族の加入について
健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを「被扶養者」といいます。被扶養者として認定されるためには、「家族の範囲」と「収入」について一定の条件を満たしている必要があります。
- POINT
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- 被扶養者となるためには、健康保険組合の認定を受けなければなりません。
- 被扶養者の異動があった場合は、5日以内に届出をしてください。
家族の範囲
被扶養者となれる家族の範囲は、三親等内の親族と決められています。さらに、同居・別居により、条件が異なります。
収入の基準
被扶養者となるためには、主として被保険者の収入によって生計を維持している必要があります。生計維持関係については、具体的には認定対象者の年収（雇用保険、年金、事業収入等全ての収入を含む）が次の（1）～（5）の基準額未満でなければなりません。
（1） 被保険者と同一世帯にある（同居）場合
年間収入が130万円未満（60歳以上、または障害者の場合は、180万円未満）で、かつ、被保険者の年間収入の２分の１未満の場合に被扶養者に該当します。
（2） 被保険者と同一世帯にない場合
年間収入が130万円未満（60歳以上、または障害者の場合は、180万円未満）で、かつ、被保険者からの継続的な仕送りの事実があり、仕送り額より少ない場合に被扶養者に該当します。
なお、「同一世帯（同居）」とは、「被保険者と住居、および家計を共同にすること」とされています。ただし、被保険者が単身赴任している場合、また子ども が学生で進学により別居している場合は同一世帯（同居）とみなさまれます。「同一世帯（同居）が条件」の家族については、これらの点に注意が必要となります。
（3） 優先扶養義務者について
民法877条は、「直系血族及び兄弟姉妹は、互に扶養をする義務がある。」と定めています。すなわち、親族は、お互いに扶養する義務があり、例えば、親に対する扶養義務は被保険者およびその兄弟姉妹にも同等の義務があるとされています。その他、以下のような事例が挙げられます。
| 「既婚者」の優先扶養義務者 | 配偶者 |
|---|---|
| 「未婚の子」の優先扶養義務者 | 親（父母） |
| 「未婚の兄弟姉妹」の優先扶養義務者 | 親（父母） |
したがって、扶養認定に当たっては、被保険者以外の扶養義務者（被保険者の両親・兄弟姉妹等）の有無とその方の経済的扶養能力等についても確認する必要があります。
（4） 被保険者からの仕送りについて（「最低送金目安額」）
被保険者と同一世帯にない家族の被扶養者の認定については、主として被保険者による扶養認定対象者への年収を上回る継続的な仕送りにより、 その家族の生活費の大半を負担している事実確認が必要となります。 また、社会通念上大人一人が生活可能な仕送り額であって、お小遣い程度と判断できる仕送り額では認められません。
そこで、当健康保険組合では「最低送金目安額（一人当たり年額）」を設定しており、この額を上回る仕送り額の事実確認を行うことになります。
＜最低送金目安額（一人当たり年額）＞
「該当家族年間収入額」＋「被保険者の年間送金額」 ≧ 「130万円以上」
ただし、「当該家族の年間収入額」 < 「被保険者年間送金額」 であることが前提となります。
なお、上記の適用には、被保険者の収入状況も考慮し現実的な判断に基づき認定を行います。
＜対象者の年収と仕送り額による認定関係＞
- ※?認定を受ける時点の収入を年間に換算します。年金や失業給付も対象となります。
（5） 被扶養者認定対象者の生活費の確認について
当健康保険組合では扶養認定対象者の生活能力の確認についても認定判断の材料に考えており 「基本世帯生活費（世帯一人当たり）」を設定しています。
したがって、実収入額と基本世帯生活費との比較により、認定判断をするケースもでてきます。 ただし、被扶養者の認定に際しては、実情に応じ最も妥当と認められる判断に基づき認定を行うことを原則としております。
（6） 失業給付受給期間中は、失業給付によって生活が保障されていると判断され、被扶養者として認定されません。
ただし、基本手当日額が3,612円未満（60歳以上5,000円未満）の場合は被扶養者として認められます
被扶養者の異動（変更）があったら
結婚や出産などにより被扶養者が増えたときや、就職や別居、死亡などで、それまで被扶養者に認定されていた家族が被扶養者の認定基準を満たさなくなった場合は手続きが必要です。なお、当組合では毎年、被扶養者の資格を確認するための検認を行っています。